災害の発生状況

　製造されたフッ化水素の充填を受けるため、コンテナ車の積込作業員が供給開始スイッチを操作しました。

　この操作によりポンプが起動し、フッ化水素の供給タンクから循環配管を通じ、コンテナタンクにフッ化水素の充填が開始されました。

　充填開始直後、循環配管の一部から白い霧状のものが漏出していることに積込作業員が気づき、スイッチを操作してポンプを停止しました。しかし、当該箇所の表面から内部にかけて腐食が生じていたため、配管内部からフッ化水素が液体のまま漏出し、一部が空気中の水蒸気と反応してフッ化水素のエアロゾル（微粒子）となって拡散し、風下で作業を行っていた複数の被災者に到達しました。

　このため、複数の被災者は頭痛、のどの痛みなどを訴え、救急搬送先の病院でフッ化水素ガス中毒と診断されました。

災害の主な原因

　この災害の原因としては、次のようなことが考えられます。…