災害の発生状況

　この災害が発生した事業場は、回転砥石等の各種研削機を製造しています。回転砥石には、アルミニウムの基板に研磨剤を固定して製造するタイプがあり、災害は、その基板を加工・洗浄する工程で発生しました。

　洗浄機工程で用いられる洗浄機は、かごに入れた材料を、洗浄剤（トリクロロエタン）を用いて自動で洗浄するものです。

　この機械は洗浄槽・蒸気槽・冷却配管から成り、洗浄機内には約1000Ｌの洗浄剤が入ります。作業はＡ，Ｂ，Ｃの３人が１グループになって行いました。

　被災者Ａはこの部屋でＣＮＣ旋盤を使用してアルミニウム素材の加工作業を行っていましたが、午後の作業に入ってしばらくして、周囲に有機溶剤のにおいが漂い出しました。周りを見回すと、においは洗浄機から流れてくるようでしたが、被災者Ａはそのまま旋盤の操作をしていました。また、Ｂは他の用件があり、その作業場にはいませんでした。そのころ、洗浄機の担当者Ｃも洗浄剤のにおいが漏れ出したことに気付き、上司を通じて機械保全担当者に点検を依頼しました。その後、Ｃは付近の窓を開け、すぐに作業室から通路の向かいの扉のある室に避難しました。

　一方、有機溶剤の臭いがさらに強くなってきたと被災者Ａが感じたとき、どこからか避難するよう注意する声が聞こえましたが、あたりを見回すと、ＢもＣも見当たらなかったため、被災者ＡはＣＮＣ旋盤の操作のプログラムを行ってから避難しようと考えましたが、そのころから気分が悪くなってきました。

　ＣＮＣ旋盤のプログラムをセットし、通路を約30ｍ走って避難したところで具合が悪くなり座り込んでしまいました。被災者Ａは２日間自宅で休養し職場に復帰しました。

災害の原因

（１）冷却配管系が…