災害の発生状況

　医薬品原料製造工程で、反応釜（直径2.5ｍ、深さ３ｍ）に原料を投入する際にビニール袋が落下し、これを拾おうと釜内に入った作業者が、トルエンを吸って倒れ、直ちに救出されましたが急性有機溶剤中毒で入院５日の休業災害となりました。

　作業指揮者であるＡと、被災者Ｂ（両名とも直結式小型防毒マスク着用）の２人で、ドラム缶から反応釜に原料を投入していた際、ドラム缶の内側に取り付けたビニール袋が釜内に落下したため、Ａがビニール袋を拾い上げる準備のためその場を離れた間に、終業時刻が迫っていたこともあって、Ｂは縄ばしごを垂らして釜内に入り、ビニール袋を拾おうとしたがトルエン蒸気を吸って倒れ、これを発見したＡが救援者を呼んで直ちに救出したため大事に至りませんでしたが、急性有機溶剤中毒に罹患したものです。

災害の主な原因

①　原料に含まれていた高濃度のトルエン蒸気が充満した反応釜に、…