災害の発生状況

　この災害は、食肉加工工程の冷却装置系に故障が起こり、機械室に据付けられていた冷凍機から冷媒用アンモニアが漏洩して食肉工場内に流入したことによって発生しました。

　このアンモニア漏洩事故は勤務時間前の早朝に発生したため、出勤してきた労働者はすべて退避させ、排気装置等を用いて機械室および食肉工場内の換気を行ってから作業を開始させましたが、工場内のアンモニアガスの除去が不十分であったため解体作業者ら17人が２次災害としてのアンモニア中毒に被災したほか、工務係員１人が液体アンモニアにより足指に凍傷を負ったものです。

災害発生の原因

　この災害のうちアンモニア中毒の直接原因は、食肉加工工程の冷却装置系の故障が起こったため…