遺族補償年金支給請求書、遺族特別支給金・遺族特別年金支給申請書(様式第12号)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

業務上の事故で従業員が死亡したとき

どこへ

所轄労働基準監督署

いつまで

被災従業員の死亡日の翌日から5年以内

添付・提示書類

・戸籍謄本
・死亡診断書、死体検案書等
・生計を維持していたことを証明する書類

誰が

被災従業員の遺族、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前10時ごろ、得意先に営業車で行く途中、港区北台場1-5付近でわき見運転で電柱に衝突して死亡しました。遺族は、妻と長男3歳の子がいます。
妻:佐藤恵子

ポイント

・受給資格者は、従業員の死亡の当時その収入によって生計を維持していた遺族であり、妻以外の遺族にあっては一定の年齢または障害の状態にある者のみが受給資格者とされています。遺族補償年金は、すべての受給資格者に支給されるのではなく、受給資格者のうち最先順位の者(受給権者)に支給されます。
・同一事由により厚生年金保険の遺族厚生年金等が併給される場合は一定の調整率によって調整され支給されます。

参照条文

・労災法116 条
・則15条の2
・特別支給金規則5条、9条

電子申請システムリンク先

遺族補償年金の請求/遺族特別支給金・遺族特別年金の申請(業務災害)

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