遺族補償一時金支給請求書、遺族特別支給金・遺族特別一時金支給申請書(様式第15号)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

1.被災従業員の死亡の当時、遺族補償年金を受ける遺族がいないとき
2.遺族補償年金を受けていた受給権者のすべての人が権利を失った場合に、いままで支給された遺族補償年金の合計額が給付基礎日額の1000日分に満たないとき

どこへ

所轄労働基準監督署

いつまで

被災従業員の死亡日の翌日から5年以内

添付・提示書類

・戸籍謄本、抄本等
・死亡診断書、死体検案書等
・請求人と被災従業員との身分関係を証明する書類

誰が

遺族補償年金を受取ることができない遺族、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前10時ごろ、得意先に営業車で行く途中、港区北台場1-5付近でわき見運転で電柱に衝突して死亡しました。死亡当時は、遺族補償年金の受給権者がいなかったため、母親の佐藤順子さんが、請求しました。

ポイント

・1.の場合は給付基礎日額の1000日分。
・2.の場合は受け取った合計額と給付基礎日額の1000日分との差額。

参照条文

・労災法16条の6、則16条
・特別支給金規則5条、10条

電子申請システムリンク先

遺族補償一時金の請求/遺族特別支給金・遺族特別一時金の申請(業務災害)

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