遺族一時金支給請求書、遺族特別支給金・遺族特別一時金支給申請書（様式第16号の９）
法令名【労働者災害補償保険法】
提出理由
遺族年金を受け取る受給権者がないとき
どこへ
労働基準監督署
いつまで
被災労働者が死亡した日の翌日から５年以内
誰が
遺族
記載事例
㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年３月３日午前８時頃、出勤で台場駅のＡ３出口の階段を昇る際、脚を踏み外して転げ落ち脳挫傷でなり死亡しました。死亡当時は、遺族年金の受給権者がいなかったため、母親の佐藤順子さんが、請求しました。
ポイント
遺族年金を受け取る受給権者が失権し、かつ、他に遺族年金を受ける者がいない場合であって、既に支給された年金の合計額が給付基礎日額の1000日に満たないとき
参照条文
労災法22条の４、則18条の10、特別支給金規則５条、10条
電子申請システムリンク先
ステージ：
