遺族一時金支給請求書、遺族特別支給金・遺族特別一時金支給申請書(様式第16号の9)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

遺族年金を受け取る受給権者がないとき

どこへ

労働基準監督署

いつまで

被災労働者が死亡した日の翌日から5年以内

誰が

遺族

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前8時頃、出勤で台場駅のA3出口の階段を昇る際、脚を踏み外して転げ落ち脳挫傷でなり死亡しました。死亡当時は、遺族年金の受給権者がいなかったため、母親の佐藤順子さんが、請求しました。

ポイント

遺族年金を受け取る受給権者が失権し、かつ、他に遺族年金を受ける者がいない場合であって、既に支給された年金の合計額が給付基礎日額の1000日に満たないとき

参照条文

労災法22条の4、則18条の10、特別支給金規則5条、10条

電子申請システムリンク先

遺族一時金の請求/遺族特別支給金・遺族特別一時金の申請(通勤災害)

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