遺族年金支給請求書、遺族特別支給金・遺族特別年金支給申請書(様式第16号の8))

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

通勤途上の傷病により、死亡したとき

どこへ

労働基準監督署

いつまで

被災労働者が死亡した日の翌日から5年以内

誰が

労働者の死亡当時、その労働者の収入によって生計を維持していた遺族(配偶者、子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹)

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前8時頃、出勤で台場駅のA3出口の階段を昇る際、脚を踏み外して転げ落ち脳挫傷でなり死亡しました。遺族は、妻と長男3歳の子がいます。

ポイント

受給資格者は、従業員の死亡の当時その収入によって生計を維持していた遺族であり、妻以外の遺族にあっては一定の年齢または障害の状態にある者のみが受給資格者とされています。

参照条文

労災法22条の4、則18条の9、特別支給金規則5条、9条

電子申請システムリンク先

遺族年金の請求/遺族特別支給金・遺族特別年金の申請(通勤災害)

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