介護補償給付・介護給付支給請求書(様式第16号の2の2)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。
※このPDFはOCR様式です。注意事項に従って印刷してください。

提出理由

被災従業員が、障害(補償)年金または傷病(補償)年金の第1級の方すべてと2級の精神神経、胸腹部臓器の障害を有している方が一定の障害により、現に介護を受けているとき

どこへ

所轄労働基準監督署

いつまで

速やかに。介護を受けた月の翌月の1日から2年以内。

添付・提示書類

・医師等の診断書
・支出して介護を受けた日数および費用を証明する書類

誰が

被災従業員、介護人

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、障害補償年金第1 級で、自宅で妻の佐藤恵子さんから介護を受けています。

ポイント

病院、保健施設等に入院していると支給対象外です。
常時介護の場合
親族または友人・知人の介護を受けていない場合は104,730円を上限として支給されます。
親族または友人・知人の介護を受けているとともに
・介護の費用を支出していない場合には、一律定額として56,790円が支給されます。
・介護の費用を支出しており、その額が52,730円を下回る場合には、一律定額として56,790円が支給されます。
・介護の費用を支出しており、その額が56,790円を上回る場合には、その額(ただし104,730円を上限とします。)が支給されます。
随時の場合は、常時介護の金額が
104,730円が52,730円
56,790円が28,400円
に読み替えになります。

参照条文

労災法24条、則18条の3、18条の15、19条の2

電子申請システムリンク先

介護(補償)給付の請求

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