健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書(立替払等)

法令名【健康保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

・健康保険の資格取得手続中だったために自費で治療を受けたとき
・コルセットなどの治療用装具を医師の指示により装着したとき
・輸血のために生血を購入したとき
・打撲、捻挫等のため柔道整復師の施術を受けたとき
・はり、灸、マッサージの手当を医師の指示により受けたとき
・海外にいる際に傷病に罹り、現地で治療を受けたとき
・へき地等で保険医療機関が近くにないために保険医療機関以外の医療機関で治療を受けたとき

どこへ

事業所を管轄する全国健康保険協会各支部または健康保険組合

いつまで

治療費等を支払った日の翌日から2年

添付・提示書類

診療明細書、領収書等

誰が

被保険者

ポイント

海外で受けた治療費に対して申請を行うときは、現地で受けた治療に対する領収書に加えて日本語に翻訳したもの、翻訳をした者の氏名を記入したものが必要です。

参照条文

健保法85条、87条、110条、則61条、66条

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