健康保険 傷病手当金支給申請書

法令名【健康保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

被保険者が業務外の事由で傷病等にかかり、療養のため休業しなければならず、以下の要件を満たしているときに申請できます。
・療養のためであること
・労務不能であること
・3日以上継続して休業していること

どこへ

全国健康保険協会各支部または健康保険組合

いつまで

2年以内

添付・提示書類

・賃金台帳・出勤簿の写し
・役員会議の議事録(役員の場合)・年金証書の写し

誰が

被保険者

ポイント

・休業している期間に報酬が一部支給されている場合には、傷病手当金と報酬の差額が支給されます。

参照条文

健保法99条、104条、108条 則84条、88条

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