健康保険 被保険者・被扶養者・世帯合算 高額療養費支給申請書

法令名【健康保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

健康保険の被保険者・被扶養者が医療を受けた際に自己負担額が多額になったとき、一定の額を超えたときに申請します。

どこへ

全国健康保険協会各支部・健康保険組合

いつまで

速やかに

添付・提示書類

・領収書(写)
・保護開始(変更・廃止)決定通知書
・非課税証明書

誰が

被保険者

ポイント

・申請は1カ月単位(暦月)で行います。
・入院時食事療養費・入院時生活療養費・差額ベッド代等、保険外診療は対象になりません。

参照条文

健保法115条、147条、149条 令41条 則109条、134条

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