健康保険 限度額適用認定申請書

法令名【健康保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

70歳未満の被保険者または被扶養者の入院時の高額療養費を現物で受けようとするとき

どこへ

事業所を管轄する健康保険協会各支部または健康保険組合

いつまで

その都度

添付・提示書類

申請する者の「健康保険被保険者証」の写し

誰が

被保険者

ポイント

・市区町村民税が非課税などによる低所得者の場合は「健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出してください。
・有効期限は申請月の初日から最長で1年間の範囲となります。

参照条文

健保法則103条の2、105条

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