災害の発生状況

　この会社は、製鉄所の構内に常駐し製鉄・圧延業務、動力機械の保守点検などの業務を行っており、作業者Ａの業務は、「自動整理ヤード」を構成するチェーンコンベヤ、入・出庫転換機、スタッカークレーン等の点検補修作業、監視作業などです。

　災害発生当日、Ａは同僚Ｂと２人で午後７時から翌朝までの夜間勤務に就きました。午後８時過ぎ、Ａは監視室で自動立体倉庫の１つの系列に異常の表示が出たのを見て現場に行き、Ｂにその系列の入・出庫転換機などを自動から手動にするように無線で指示してから修理を始めました。Ａは午後９時頃に補修が終了したので、自動にするように監視室のＢに指示しましたが、Ｂはまもなく同じ系列に異常の表示が出たのを見て、Ａに連絡したところ、「この異常はスタッカークレーンを制御するセンサーが原因なので、スタッカークレーンは手動に切り替え、出庫転換機は鋼材を払い出すので手動に切り替えなくて良い」との指示があり、Ｂは指示通りに操作しました。

　その数分後、Ｂは出庫転換機が稼働していることに気付き、Ａに無線で連絡を取ろうとしたが応答がないため現場に行ってみたところ、Ａは鉄骨に掛けたはしごの上で出庫転換機の爪状のフックとセンサーが取り付けられている鉄骨梁との間にはさまれて、死亡していました。

災害の主な原因

　この災害の原因としては、次のようなことが考えられます。…