提出理由

すでに指定医療機関などで療養の給付を受けている被災従業員が、施設不十分、帰郷等の理由で他の指定医療機関等に変更するとき

どこへ

変更後の指定医療機関等

いつまで

変更後速やかに

誰が

被災従業員、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、労災指定病院富士病院から労災指定病院虹病院に変更しました。
変更理由：施設不十分のため
富士病院：港区西台場1-3-8
虹病院：港区西台場3-5-7
病名：複雑骨折

ポイント

・指定医療機関等の変更は、被災者の自由意志で決められます。
・記載例（指定指定医療機関等→指定指定医療機関等）以外の指定医療機関等変更の場合
指定指定医療機関等→指定指定医療機関等以外
様式第16号（５）
指定指定医療機関等以外→指定指定医療機関等
様式第16号（３）
指定指定医療機関等以外→指定指定医療機関等以外
様式第16号（５）

参照条文

労災法22条、則18条の５

電子申請システムリンク先

■ 療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届（通勤災害）