療養給付たる療養の費用請求書（様式第16号の５（１））
法令名【労働者災害補償保険法】
提出理由
従業員が通勤途上で負傷または疾病にかかって、指定医療機関等以外で治療を受けたとき
どこへ
所轄労働基準監督署
いつまで
療養の費用を支払った日の翌日から２年以内
誰が
被災従業員、事業主
記載事例
㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年３月３日午前８時ごろ、出勤で台場駅のＡ３出口の階段を昇る際、足を踏み外して右足を痛めてしまい、近くに労災指定病院がなく、労災指定病院ではない朝日病院で診察してもらった結果、右足首複雑骨折と診断されました。
朝日病院：港区台場8-3-1
ポイント
薬局から薬剤の支給を受けた場合は様式第16号の２（2）、柔道整復師から手当を受けた場合は様式第16号の５（3）、はり師およびきゅう師、あん摩マッサージ指圧師から手当を受けた場合は様式第16号の５（4）、訪問看護事業者から訪問看護を受けた場合は様式第16号の５（5）の提出となります。
参照条文
労災法22条、則18条の６
電子申請システムリンク先
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