療養給付たる療養の費用請求書(様式第16号の5(1))

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。
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提出理由

従業員が通勤途上で負傷または疾病にかかって、指定医療機関等以外で治療を受けたとき

どこへ

所轄労働基準監督署

いつまで

療養の費用を支払った日の翌日から2年以内

誰が

被災従業員、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前8時ごろ、出勤で台場駅のA3出口の階段を昇る際、足を踏み外して右足を痛めてしまい、近くに労災指定病院がなく、労災指定病院ではない朝日病院で診察してもらった結果、右足首複雑骨折と診断されました。
朝日病院:港区台場8-3-1

ポイント

薬局から薬剤の支給を受けた場合は様式第16号の2(2)、柔道整復師から手当を受けた場合は様式第16号の5(3)、はり師およびきゅう師、あん摩マッサージ指圧師から手当を受けた場合は様式第16号の5(4)、訪問看護事業者から訪問看護を受けた場合は様式第16号の5(5)の提出となります。

参照条文

労災法22条、則18条の6

電子申請システムリンク先

療養給付たる療養の費用請求(一般)(通勤災害)

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