療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

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提出理由

従業員が業務上で負傷または疾病にかかって、指定医療機関等で療養を受けるとき

どこへ

診療を受けようとする指定医療機関等

いつまで

治療を受けるとき

誰が

被災従業員、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前10時ごろ、経理課に伝票を提出するため3階から2階に階段で降りる時、階段を踏み外し右足首を痛めてしまい、労災指定病院の富士病院で診察してもらった結果、複雑骨折と診断されました。
富士病院:港区西台場1-3-8

ポイント

・支給の範囲は、診察、薬剤または治療材料の支給、処置または手術などの治療、入院、移送です。
・⑱欄に、災害発生の事実を確認した者の職名、氏名を記入します。
・⑲欄に、どのような場所で、どのような作業をしているとき、どのような物または環境に、どのような不安全または有害な状態があって、どのような災害があったか、わかりやく記入します。

参照条文

労災法13条、則12条

電子申請システムリンク先

療養補償給付たる療養の給付の請求(業務災害)

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