障害補償給付支給請求書、障害特別支給金・障害特別年金・障害特別一時金支給申請書(様式第10号)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

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提出理由

従業員が業務上による負傷や疾病が治ったが、身体に一定の障害が残ったとき

どこへ

所轄労働基準監督署

いつまで

治癒した日の翌日から5年以内

添付・提示書類

レントゲン写真等の資料

誰が

被災従業員、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前10時ごろ、経理課に伝票を提出するため3階から2階に階段で降りる時、階段を踏み外し右足を痛めてしまい、右足首複雑骨折しましたが、治癒しました。しかし、右足に運動障害が残り、申請することにしました。

ポイント

・障害等級第1級~第7級は障害補償年金、障害等級第8級~第14級は障害補償一時金として支給されます。
・障害補償年金は同一事由により厚生年金保険の障害厚生年金等が併給される場合には、一定の調整率によって調整され支給されます。
・⑨欄は同一の傷病について厚生年金保険等の年金を支給された場合のみ記入してください。
・各請求書の裏面に医師または歯科医師の診断を記入してもらってください。

参照条文

・労災法15 条、則14条の2
・特別支給金規則4条、7条、8条

電子申請システムリンク先

障害補償給付の請求/障害特別支給金・障害特別年金・障害特別一時金の申請(業務災害)

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