未支給の保険給付支給請求書、未支給の特別支給金支給申請書(様式第4号)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

・被災労働者が、労災保険の保険給付や特別支給金を請求せずに、または請求後給付を受けないで死亡したとき
・未支給の保険給付があるとき

どこへ

所轄労働基準監督署

いつまで

・各給付の支給決定前は、各保険給付ごとの提出期限
・支給決定後は、5年以内

添付・提示書類

・死亡診断書、死体検案書または検視調書の写し
・市町村長が証明する死亡届書記載事項証明書
・受給権者と死亡した被災労働者との身分関係を証明できる戸籍謄本等

誰が

受給権者の自己の名前で

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前10時ごろ、得意先に営業車で行く途中、わき見運転で電柱に衝突して、20日間入院後に死亡しました。この期間休業補償給付の支給申請はしていませんでしたので、妻の佐藤恵子さんが請求しました。

ポイント

死亡前に保険給付の申請をしていない場合は、各給付の申請に必要な添付または提示書類が必要になります。

参照条文

・労災法11条、則10条
・特別支給金規則15条

電子申請システムリンク先

未支給の保険給付支給の申請/未支給の特別支給金支給の申請

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