障害給付支給請求書、障害特別支給金・障害特別年金・障害特別一時金支給申請書(様式第16号の7)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

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提出理由

従業員が通勤途上による傷病が治癒したが、身体に一定の障害が残ったとき

どこへ

労働基準監督署

いつまで

治癒した日の翌日から5年以内

誰が

被災従業員

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前8時頃、出勤で台場駅のA3出口の階段を昇る際、脚を踏み外して右足に痛め治療し11月15日に治癒しましたが、障害が残ってしまいました。

ポイント

通勤途上の災害により傷病が治癒した後に障害等級第1級から第7級までの障害が残ったときは年金で、障害等級第8級から第15級までの障害が残ったときは一時金が支給されます。

参照条文

労災法22条の3、則18条の8、特別支給金規則4条、7条、8条

電子申請システムリンク先

障害給付の請求/障害特別支給金・障害特別年金・障害特別一時金の申請(通勤災害)

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