療養給付たる療養の給付請求書(様式第16号の3)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

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提出理由

従業員が通勤途上で負傷または疾病にかかって、指定医療機関等で療養を受けたとき

どこへ

診療を受けようとする指定医療機関等

いつまで

治療を受けるとき

誰が

被災従業員、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前8時ごろ、出勤で台場駅のA3出口の階段を昇る際、足を踏み外して右足を痛めてしまい、労災指定病院の富士病院で診察してもらった結果、右足首複雑骨折と診断されました。
富士病院:港区西台場1-3-8

ポイント

支給の範囲は、診察、薬剤または治療材料の支給、処置または手術などの治療、入院、移送です。

参照条文

労災法22条、則18条の5

電子申請システムリンク先

療養給付たる療養の給付の請求(通勤災害)

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