第三者行為災害届(業務災害・通勤災害)(交通事故・交通事故以外)(届その1~届その4)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

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提出理由

労災保険給付の原因である災害が第三者の行為によって生じたとき

どこへ

所轄労働基準監督署

いつまで

労災保険の給付に係る請求書と同時またはこの後速やかに

添付・提示書類

・交通事故による災害
①交通事故証明書または交通事故発生届 2部
②念書 2部
③示談書 1部
④自賠責保険等の損害賠償金等支払い証明書または保険金支払通知書 1部
⑤死亡した場合
死体検案書または死亡診断書、戸籍謄本 各1部
・交通事故以外の場合
②、③、⑤が必要になります。

誰が

被災従業員、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前10時ごろ、得意先に営業車で行く途中、わき見運転をしていた車に後から衝突され、富士病院:港区西台場1-3-8で診察を受けたところ鞭打ち症と診断されました。

ポイント

・正当な理由なく「第三者行為災害届」を提出しない場合には、労災保険の給付が一時差し止められることがあります。
・第三者行為災害における損害賠償請求額と労災保険の給付の支給調整方法については、「求償」と「控除」の2種類があります。なお、特別支給金については、労災保険の給付には含まれませんので、支給調整は行われません。

参照条文

労災法12条の7、則22条

電子申請システムリンク先

第三者の行為による災害の届出

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