遺族補償年金・遺族年金 前払一時金請求書(年金申請様式第1号)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

遺族補償年金を受給することになった遺族が、年金の前払いを受けようとするとき

どこへ

所轄労働基準監督署

いつまで

遺族補償年金の請求と同時。ただし年金の支給決定の通知があった日の翌日から1年以内であれば、遺族(補償)年金を受けた後でも請求することができます。

誰が

被災従業員の遺族、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前10時ごろ、得意先に営業車で行く途中、わき見運転で電柱に衝突して死亡しました。妻の佐藤恵子さんは、遺族補償年金のうち、600日分の前払一時金を請求することにしました。

ポイント

・1回に限り、年金の前払いを受けることができます。
・若年停止により年金の支給が停止されている方についても、前払いを受けることができます。
・給付基礎日額の200日分、400日分、600日分、800日分、1000日分のなかから、希望する額を選択できます。

参照条文

労災法60条、63条、則附則33項、41項

電子申請システムリンク先

遺族(補償)年金前払一時金の請求

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