提出理由

従業員が業務上で負傷または疾病にかかって、指定医療機関等以外で治療を受けたとき

どこへ

所轄労働基準監督署

いつまで

療養の費用を支払った日の翌日から２年以内

添付・提示書類

病院に支払った費用の領収書

誰が

被災従業員、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年３月３日午前10時ごろ、経理課に伝票を提出するため３階から２階に階段で降りる時、階段を踏み外し右足を痛めてしまい、近くに労災指定病院がなく、労災指定病院ではない朝日病院で診察してもらった結果、複雑骨折と診断されました。
朝日病院：港区台場8-3-1

ポイント

薬局から薬剤の支給を受けた場合は様式第７号（2）、柔道整復師から手当を受けた場合は様式第７号（3）、はり師およびきゅう師、あん摩マッサージ指圧師から手当を受けた場合は様式第７号（4）、訪問看護事業者から訪問看護を受けた場合は様式第７号（5）の提出となります。

参照条文

労災法13条、則12条の２

電子申請システムリンク先

■　療養補償給付たる療養の費用請求（一般）（業務災害）