療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号(1))

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。
※このPDFはOCR様式です。注意事項に従って印刷してください。

提出理由

従業員が業務上で負傷または疾病にかかって、指定医療機関等以外で治療を受けたとき

どこへ

所轄労働基準監督署

いつまで

療養の費用を支払った日の翌日から2年以内

添付・提示書類

病院に支払った費用の領収書

誰が

被災従業員、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前10時ごろ、経理課に伝票を提出するため3階から2階に階段で降りる時、階段を踏み外し右足を痛めてしまい、近くに労災指定病院がなく、労災指定病院ではない朝日病院で診察してもらった結果、複雑骨折と診断されました。
朝日病院:港区台場8-3-1

ポイント

薬局から薬剤の支給を受けた場合は様式第7号(2)、柔道整復師から手当を受けた場合は様式第7号(3)、はり師およびきゅう師、あん摩マッサージ指圧師から手当を受けた場合は様式第7号(4)、訪問看護事業者から訪問看護を受けた場合は様式第7号(5)の提出となります。

参照条文

労災法13条、則12条の2

電子申請システムリンク先

■ 療養補償給付たる療養の費用請求(一般)(業務災害)

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