休業給付支給請求書、休業特別支給金支給申請書(様式第16号の6)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

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提出理由

従業員が通勤途上で負傷または疾病にかかって、療養のために労働することができないで、賃金を受け取れないとき

どこへ

所轄労働基準監督署

いつまで

休業した日の翌日から2年以内

誰が

被災従業員、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前8時ごろ、出勤で台場駅のA3出口の階段を昇る際、足を踏み外して右足を痛めてしまい、労災指定病院の富士病院で診察してもらった結果、複雑骨折と診断されました。
療養のため入院、自宅療養しています。休業中の賃金は支給されませんでした。
富士病院:港区西台場1-3-8
休業前賃金:毎月40万円(月給)

ポイント

・通勤途上の負傷や疾病による療養のため、労働することができない、賃金を受けていないという3要件を満たす場合に、その第4日目から、「休業給付」と「休業特別支給金」が支給されます。
・休業の初日から第3日目までを待期期間といい、この間は業務災害の場合は、事業主が労働基準法の規定に基づく休業補償(1日につき平均賃金の60%)を支給することになりますが、通勤災害の場合は、支払う義務はありません。
・休業が長期間になる場合は、1カ月ごとの請求が便利です。
・通勤災害の場合は、一部負担金として200円が減額され、給付されることになります。

参照条文

労災法22条の2、則18条の7、特別支給金規則3条

電子申請システムリンク先

休業給付の請求/休業特別支給金の申請(通勤災害)(初回提出用)

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