休業補償給付支給請求書、休業特別支給金支給申請書(様式第8号)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。
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提出理由

従業員が業務上で負傷したり、疾病で療養のために労働することができないで、賃金を受け取れないとき

どこへ

所轄労働基準監督署

いつまで

休業した日の翌日から2年以内

添付・提示書類

・賃金台帳
・出勤簿またはタイムカード

誰が

被災従業員、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前10時ごろ、経理課に伝票を提出するため3階から2階に階段で降りる時、階段を踏み外し右足を痛めてしまい、労災指定病院の富士病院で診察してもらった結果、複雑骨折と診断されました。
療養のため入院、自宅療養しています。休業中の賃金は支給されませんでした。
富士病院:港区西台場1-3-8
休業前賃金:毎月40万円(月給)

ポイント

・業務上の負傷や疾病による療養のため、労働することができない、賃金を受けていないという3要件を満たす場合に、その第4日目から、「休業補償給付」と「休業特別支給金」が支給されます。
・休業の初日から第3日目までを待期期間といい、この間は業務災害の場合、事業主が労働基準法の規定に基づく休業補償(1日につき平均賃金の60%)を支給することになります。
・休業が長期間になる場合は、1カ月ごとの請求が便利です。
・「労働者死傷病報告書」を前もって提出しておかなければなりません。

参照条文

・労災法14条、則13条
・特別支給金規則3条

電子申請システムリンク先

休業補償給付の請求/休業特別支給金の申請(業務災害)(初回提出用)

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