災害の発生状況

　この災害は、ホテルのガス湯沸かし器のある厨房で食器洗い中に発生したものです。災害発生当日、午前８時30分から３人が食器洗い作業についたが、前日に大きな宴会があり、食器の量が通常の数倍となったため、午後１時からは８人が応援に来て計11人で厨房において食器洗い作業を行いました。

　食器洗いの作業は、

１．汚れた食器を水槽内で手洗いする
２．手洗いした食器を自動食器洗浄機で洗浄する
３．洗浄が終わった食器を水切りした後、食器棚に収容する

　という手順で進められていました。

　ところが、午後２時頃から、頭痛、めまいなどの症状を訴える者が続出し、２時30分頃に作業を中止するまでの間に11人全員が同様の症状を訴えたので病院に運び治療を受けたところ、全員が一酸化炭素中毒と診断されました。

　なお、厨房の換気設備としては、調理場用上方吸引式のフード（２基）とガス湯沸かし器用の局所排気装置の２系統が設けられていましたが、いずれも稼動させてはおらず、自動食器洗浄機の上方天井にある２基の扇風機だけが動いていました。

災害の主な原因

　この災害の原因としては次のことが考えられます。…