災害の発生状況

　この災害は、乳酸菌を主成分とする各種飲料水の製造を行う食料品製造工場の２階にある調合室で、均質機の横に設置されている調合室操作盤Ａの電源表示ランプの取り替え作業を行っているときに発生したものです。

　調合室は、ＡおよびＢの２系統の調合ラインがあり、Ａラインは、前工程から送給される原料を混合し、均質化して最終工程に送り込むまでの工程です。

　調合室内の製造設備に必要な電源は、三相交流200Ｖが電気室の操作盤を経由して供給されています。

　災害発生当日、被災者の勤務時間は、午前８時から午後５時までで、午前中はＡラインの運転の業務に就いていました。午後になって、調合工程の製造設備の洗浄および殺菌、ポンプの分解、洗浄などの作業を行っていました。

　午後３時頃に、被災者は、調合室操作盤Ａの電源表示ランプの交換を行うため、脚立に乗り、操作盤の電源表示ランプ本体を固定しているナットをゆるめたところ、操作盤の内側へ本体が落ちてしまいました。そこで被災者は、裏ブタを開けて、内側へ落ちた本体を拾い上げようとしたとき、本体に組み込まれている変圧器一次側の200Ｖ端子に触れて感電したものであります。

　この災害は、電源表示ランプの取り替え作業中に、電源表示ランプ本体の変圧器一次側端子に触れて、左手から0.5Ａ以上の電流が身体を流れ、感電したものと推定されます。

災害の主たる原因

　その原因としては次のようなことが考えられます。…