災害発生状況

　冷凍機製造工場でアンモニア冷凍機の出荷前試運転を実施し、運転検査を行っていました。試運転終了後の冷媒回収作業を行うため、冷媒回収用バルブにチャージホースを繋ぎ、取り付けてあったバイパス配管の食い込み継手の締め込みナットをゆるめてフリーの状態とし、継手部からバイパス配管を抜き取りました。このとき、冷媒回収用バルブが開となっていたため、冷媒回収用バルブの継手から油が噴出し火傷を負ったものです。

災害発生原因

①　運転検査手順書は存在していましたが、…