災害の発生状況

　アミン類製造施設で反応器の製品切り替え時に実施する洗浄作業および撹拌機の羽根を交換する工事を実施するため、水素供給ラインのダイアフラム式自動調節弁を閉止しました。

　メタノールによる昇温洗浄後、窒素で加圧して反応器底部より抜き出す作業を実施しました。水素供給事業者の元弁バルブを閉止した後、熱水（約100℃）で反応器内部を洗浄し、続いて熱水を窒素加圧により反応器底部から抜き出しました。

　そして、羽根の交換をするため、協力会社が工事準備を実施し、撹拌機30cm程度上部に抜き出し固定しました。続いて、駆動部と撹拌機を接続するカップリングのボルトを外す作業を開始したところ、撹拌座付近で爆発が発生し、２人が火傷を負いました。

発生原因

　水素供給ラインのバルブが…