（裁定の請求）

第六十三条の三　法第十六条の規定による特別一時金についての裁定の請求は、次に掲げる事項を記載した請求書を機構に提出することによつて行わなければならない。

一　氏名、生年月日及び住所

二　個人番号又は基礎年金番号

三　受給権者が受ける権利を有する経過措置政令第百三十二条各号に掲げる給付の名称、当該給付に係る制度の名称及びその管掌機関並びにその支給を受けることとなつた年月日

四　公的年金制度の加入期間を有する者及び次に掲げる者にあつては、その旨

イ　令第十四条に定める期間を有する者

ロ　合算対象期間を有する者

五　次に掲げる者にあつては、その旨

イ　昭和六十年改正法附則第十二条第一項第十八号から第二十号までの規定に該当する者

ロ　昭和六十年改正法附則第十五条第一項又は第二項の規定に該当する者

ハ　昭和六十年改正法附則第十八条第一項の規定に該当する者

六　次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、当該イからハまでに定める事項

イ　第十六条第一項第八号イに規定する者　払渡希望金融機関の名称及び預金口座の口座番号

ロ　第十六条第一項第八号ロに規定する者　払渡希望郵便貯金銀行の営業所等の名称及び所在地

ハ　第十六条第一項第八号ハに規定する者　払渡希望金融機関の名称及び公金受取口座の口座番号並びに公金受取口座への払込みを希望する旨

２　前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。

一　前項の規定により同項の請求書に基礎年金番号を記載する者にあっては、基礎年金番号通知書その他の基礎年金番号を明らかにすることができる書類

二　前項第三号に規定する給付（厚生労働大臣が支給するものを除く。）の年金証書又はこれに準ずる書類

三　受給権者の障害の状態を明らかにすることができる書類

四　共済組合の組合員又は私学教職員共済制度の加入者であつた期間を有する者にあつては、当該共済組合（存続組合及び指定基金を含む。）又は日本私立学校振興・共済事業団が様式第一号により当該期間を確認した書類

五　令第十四条に定める期間を有する者にあつては、当該期間を明らかにすることができる書類

六　合算対象期間（昭和六十年改正法附則第八条第五項（同項第三号から第四号の二まで及び第六号から第七号の二までに限る。）の規定により合算対象期間に算入される期間を除く。）を有する者にあつては、当該期間を明らかにすることができる書類

七　削除

八　昭和六十年改正法附則第十二条第一項第十八号から第二十号までの規定に該当する者にあつては、これらの規定に規定する年金たる給付を受ける権利について裁定又は支給決定を受けたことを明らかにすることができる書類

九　前項第六号イに掲げる者にあつては、預金口座の口座番号についての当該払渡希望金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類

（経由）

第六十三条の四　令第一条の二第三号トに規定する給付の請求を行うべき市町村は、当該請求者の住所地の市町村とする。