健康保険法施行規則 第84条~第89条

【健保法施行規則】
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(令和2年12月9日施行)

第三章 保険給付
第二節 傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金及び出産手当金の支給

(傷病手当金の支給の申請)

第八十四条 法第九十九条第一項の規定により傷病手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 被保険者の業務の種別

 傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日

 労務に服することができなかった期間

 被保険者が報酬の全部又は一部を受けることができるときは、その報酬の額及び期間

 傷病手当金が法第百八条第三項ただし書又は第四項ただし書の規定によるものであるときは、障害厚生年金又は障害手当金の別、その額(当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金の額と当該障害基礎年金の額との合算額)、支給事由である傷病名、障害厚生年金又は障害手当金を受けることとなった年月日(当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金を受けることとなった年月日及び当該障害基礎年金を受けることとなった年月日)並びに障害厚生年金を受けるべき場合においては、個人番号又は基礎年金番号及び当該障害厚生年金(当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金及び当該障害基礎年金)の年金証書の年金コード(年金の種別及びその区分を表す記号番号をいう。以下同じ。)

 傷病手当金が法第百八条第五項ただし書の規定によるものであるときは、同項に規定する老齢退職年金給付(以下単に「老齢退職年金給付」という。)の名称、その額、当該老齢退職年金給付を受けることとなった年月日、個人番号又は基礎年金番号及びその年金証書若しくはこれに準ずる書類の年金コード若しくは記号番号若しくは番号

 傷病手当金が法第百九条の規定によるものであるときは、受けることができるはずであった報酬の額及び期間、受けることができなかった報酬の額及び期間、法第百八条第一項ただし書、第三項ただし書又は第四項ただし書の規定により受けた傷病手当金の額並びに報酬を受けることができなかった理由

 労務に服することができなかった期間中に介護保険法の規定による居宅介護サービス費に係る指定居宅サービス、特例居宅介護サービス費に係る居宅サービス若しくはこれに相当するサービス、地域密着型介護サービス費に係る指定地域密着型サービス、特例地域密着型介護サービス費に係る地域密着型サービス若しくはこれに相当するサービス、施設介護サービス費に係る指定施設サービス等、特例施設介護サービス費に係る施設サービス、介護予防サービス費に係る指定介護予防サービス又は特例介護予防サービス費に係る介護予防サービス若しくはこれに相当するサービスを受けたときは、同法に規定する被保険者証の保険者番号、被保険者番号及び保険者の名称

 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。

 被保険者の疾病又は負傷の発生した年月日、原因、主症状、経過の概要及び前項第四号の期間に関する医師又は歯科医師の意見書

 前項第四号、第五号及び第八号に関する事業主の証明書

 前項第一号の意見書には、これを証する医師又は歯科医師において診断年月日を記載し、記名及び押印をしなければならない。

 療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給を受けることが困難であるため療養費の支給を受ける場合においては、傷病手当金の支給の申請書には、第二項第一号の書類を添付することを要しない。この場合においては、第一項の申請書にその旨を記載しなければならない。

 第一項の申請書には、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める書類を添付しなければならない。ただし、保険者が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。

 法第百八条第三項の規定に該当する者 障害厚生年金(当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金及び当該障害基礎年金。以下この号において同じ。)の年金証書の写し、障害厚生年金の額及びその支給開始年月を証する書類並びに障害厚生年金の直近の額を証する書類

 法第百八条第四項の規定に該当する者 障害手当金の支給を証する書類

 法第百八条第五項の規定に該当する者 老齢退職年金給付の年金証書又はこれに準ずる書類の写し、その額及びその支給開始年月を証する書類並びにその直近の額を証する書類

 法第百八条第四項に規定する合計額が同項に規定する障害手当金の額に達したことにより傷病手当金の支給を受けるべきこととなった者は、第一項の申請書に次に掲げる書類を添付しなければならない。

 障害手当金の支給を受けた日から当該合計額が当該障害手当金の額に達するに至った日までの期間に係る第一項第四号に掲げる期間及びその期間に受けた報酬の日額に関する事業主の証明書

 前号に規定する第一項第四号に掲げる期間に係る第二項第一号に掲げる書類

 第一項の申請書には、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める事項を記載した書類を添付しなければならない。

 法第九十九条第二項(次条第一項の規定により読み替えて適用する場合を含む。以下この条並びに次条第二項から第四項まで、第六項及び第七項において同じ。)に規定する傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の法第九十九条第二項の標準報酬月額が定められている直近の継続した十二月以内の期間において、使用される事業所に変更があった場合 各事業所の名称、所在地及び各事業所に使用されていた期間

 次条第二項から第四項までに規定する標準報酬月額がある場合 合併により消滅した健康保険組合、分割により消滅した健康保険組合若しくは分割後存続する健康保険組合又は解散により消滅した健康保険組合の名称及び当該各健康保険組合に加入していた期間

 第六十六条第三項の規定は、第二項第一号及び第六項第二号の意見書について準用する。

(傷病手当金の額の算定)

第八十四条の二 被保険者(任意継続被保険者を除く。以下この条において同じ。)の資格を喪失した日以後に法第百四条の規定により傷病手当金の支給を始める場合においては、法第九十九条第二項中「傷病手当金の支給を始める日」とあるのは「被保険者(任意継続被保険者を除く。)の資格を喪失した日の前日」と、「被保険者が現に属する」とあるのは「被保険者であった者(任意継続被保険者を除く。)が同日において属していた」と読み替えて、同項の規定を適用する。

 法第九十九条第二項の標準報酬月額は、法第二十三条第三項の規定に基づき合併により設立された健康保険組合又は合併後存続する健康保険組合が合併により消滅した健康保険組合の権利義務を承継したときは、当該健康保険組合が定めた標準報酬月額を含むものとする。

 法第九十九条第二項の標準報酬月額は、法第二十四条第五項の規定に基づき分割により設立された健康保険組合が分割により消滅した健康保険組合又は分割後存続する健康保険組合の権利義務の一部を承継したときは、当該分割により消滅した健康保険組合又は当該分割後存続する健康保険組合が定めた標準報酬月額を含むものとする。

 法第九十九条第二項の標準報酬月額は、法第二十六条第四項の規定に基づき協会が解散により消滅した健康保険組合の権利義務を承継したときは、当該健康保険組合が定めた標準報酬月額を含むものとする。

 法第九十九条第二項の標準報酬月額は、同項に規定する傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した十二月以内の期間において被保険者が現に属する保険者が管掌する健康保険の任意継続被保険者である期間が含まれるときは、当該期間の標準報酬月額を含むものとする。

 法第九十九条第二項の標準報酬月額について、同一の月において二以上の標準報酬月額が定められた月があるときは、当該月の標準報酬月額は直近のもの(同項に規定する傷病手当金の支給を始める日以前に定められたものに限る。)とする。

 傷病手当金の支給を受けている期間に別の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき傷病手当金の支給を受けることができるときは、それぞれの疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に係る傷病手当金について法第九十九条第二項の規定により算定される額のいずれか多い額を支給する。

(埋葬料の支給の申請)

第八十五条 法第百条又は第百五条の規定により埋葬料又は埋葬に要した費用に相当する金額の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

 死亡した被保険者の氏名及び被保険者等記号・番号又は個人番号

 死亡の年月日及び原因

 法第百条第一項又は第百五条第一項の規定による埋葬料の支給を受けようとする者にあっては、被保険者と申請者との続柄

 法第百条第二項又は第百五条第二項の規定による埋葬に要した費用に相当する金額の支給を受けようとする者にあっては、埋葬を行った年月日及び埋葬に要した費用の額

 死亡が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)

 前項の申請書には、次に掲げる書類を添えなければならない。

 市町村長(特別区の区長を含む。)の埋葬許可証若しくは火葬許可証の写し、死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書の写し、被保険者の死亡に関する事業主の証明書又はこれに代わる書類(保険者が機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。)

 法第百条第二項又は第百五条第二項の規定による埋葬に要した費用に相当する金額の支給を受けようとする者にあっては、埋葬に要した費用の金額に関する証拠書類

 第六十六条第三項の規定は、前項の書類について準用する。

(出産育児一時金の支給の申請)

第八十六条 法第百一条又は第百六条の規定により出産育児一時金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 出産の年月日

 死産であるときは、その旨

 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。

 医師若しくは助産師において出産の事実を証明する書類又は市町村長(特別区の区長を含むものとし、地方自治法(昭和二十二年法律第六十七号)第二百五十二条の十九第一項の指定都市にあっては、区長又は総合区長とする。以下同じ。)における出生に関して戸籍に記載した事項若しくは出生の届出に係る届書に記載した事項を証明した書類(保険者が機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。)

 同一の出産について、法第百一条の規定による出産育児一時金(法、船員保険法(昭和十四年法律第七十三号)、国民健康保険法(昭和三十三年法律第百九十二号)、国家公務員共済組合法(昭和三十三年法律第百二十八号)、地方公務員等共済組合法(昭和三十七年法律第百五十二号)及び私立学校教職員共済法(昭和二十八年法律第二百四十五号)の規定によるこれに相当する給付を含む。)の支給を別途申請していないことを示す書類(保険者が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。)

 令第三十六条ただし書の加算した額の支給を受けようとする者は、第一項の申請書に同条ただし書に規定する出産であると保険者が認める際に必要となる書類を添付しなければならない。

 第六十六条第三項の規定は、前二項の申請書に添付すべき書類について準用する。

(令第三十六条第一号の厚生労働省令で定める基準)

第八十六条の二 令第三十六条第一号の厚生労働省令で定める基準は、出生した者が、出生した時点において次の各号のいずれかに該当することとする。

 体重が一千四百グラム以上であり、かつ、在胎週数が三十二週以上であること。

 前号に掲げるもののほか、在胎週数が二十八週以上であり、かつ、厚生労働大臣が定めるものに該当すること。

(令第三十六条第一号の厚生労働省令で定める事由)

第八十六条の三 令第三十六条第一号の厚生労働省令で定める事由は、次のとおりとする。

 天災、事変その他の非常事態

 出産した者の故意又は重大な過失

(令第三十六条第一号の厚生労働省令で定める程度の障害の状態)

第八十六条の四 令第三十六条第一号の厚生労働省令で定める程度の障害の状態は、身体障害者福祉法施行規則(昭和二十五年厚生省令第十五号)別表第五号の一級又は二級に該当するものとする。

(令第三十六条第一号の厚生労働省令で定める要件)

第八十六条の五 令第三十六条第一号の厚生労働省令で定める要件は、病院、診療所、助産所その他の者(以下この条及び次条において「病院等」という。)に対し、当該病院等が三千万円以上の補償金を出生した者又はその保護者(親権を行う者、未成年後見人その他の者で、出生した者を現に監護するものをいう。)(次条において「出生した者等」という。)に対して適切な期間にわたり支払うための保険金(特定出産事故(同号に規定する特定出産事故をいう。次条において同じ。)が病院等の過失によって発生した場合であって、当該病院等が損害賠償の責任を負うときは、補償金から当該損害賠償の額を除いた額とする。)が支払われるものであることとする。

(令第三十六条第二号の厚生労働省令で定めるところにより講ずる措置)

第八十六条の六 令第三十六条第二号の厚生労働省令で定めるところにより講ずる措置は、病院等と出生した者等との間における特定出産事故に関する紛争の防止又は解決を図るとともに、特定出産事故に関する情報の分析結果を体系的に編成し、その成果を広く社会に提供するため、特定出産事故に関する情報の収集、整理、分析及び提供について、これらを適正かつ確実に実施することができる適切な機関に委託することとする。

(出産手当金の支給の申請)

第八十七条 法第百二条第一項の規定により出産手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 出産前の場合においては出産の予定年月日、出産後の場合においては出産の年月日(出産の日が出産の予定日後であるときは、出産の予定年月日及び出産の年月日)

 多胎妊娠の場合にあっては、その旨

 労務に服さなかった期間

 出産手当金が法第百八条第二項ただし書の規定によるものであるときは、その報酬の額及び期間

 出産手当金が法第百九条の規定によるものであるときは、受けることができるはずであった報酬の額及び期間、受けることができなかった報酬の額及び期間、法第百八条第二項ただし書の規定により受けた出産手当金の額並びに報酬を受けることができなかった理由

 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。

 出産の予定年月日に関する医師又は助産師の意見書

 多胎妊娠の場合にあっては、その旨の医師の証明書

 前項第四号の期間に関する事業主の証明書

 第八十四条第七項の規定は、出産手当金の支給の申請について準用する。この場合において、同項第一号中「法第九十九条第二項」とあるのは「法第百二条第二項において準用する法第九十九条第二項」と、「次条」とあるのは「第八十七条の二において準用する次条」と、「、第六項及び第七項」とあるのは「及び第六項」と、同項第二号中「次条」とあるのは「第八十七条の二において準用する次条」と読み替えるものとする。

 第二項第一号の意見書には、これを証する医師又は助産師において診断年月日を記載し、記名及び押印をしなければならない。

 同一の出産について引き続き出産手当金の支給を申請する場合においては、その申請書に第二項第一号の意見書及び同項第二号の証明書を添付することを要しない。

 第六十六条第三項の規定は、第二項第一号の意見書及び同項第二号の証明書について準用する。

(出産手当金の額の算定)

第八十七条の二 第八十四条の二第一項から第六項までの規定は、出産手当金の額の算定について準用する。この場合において、同条第一項及び第五項中「法第九十九条第二項」及び「同項」とあるのは「法第百二条第二項において準用する法第九十九条第二項」と、同条第二項から第四項までの規定中「法第九十九条第二項」とあるのは「法第百二条第二項において準用する法第九十九条第二項(第八十七条の二において準用する第一項の規定により読み替えて適用する場合を含む。)」と、同条第六項中「法第九十九条第二項」及び「同項」とあるのは「法第百二条第二項において準用する法第九十九条第二項(第八十七条の二において準用する第一項の規定により読み替えて適用する場合を含む。)」と読み替えるものとする。

(法第百八条第三項から第五項までの規定に該当するに至った場合の届出)

第八十八条 傷病手当金の支給を受けるべき者は、法第百八条第三項から第五項までの規定に該当するに至ったときは、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を保険者に提出しなければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 第八十四条第一項第六号又は第七号に掲げる事項

(法第百八条第三項ただし書及び第五項ただし書の厚生労働省令で定めるところにより算定した額)

第八十九条 法第百八条第三項ただし書の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、同項に規定する者の受けるべき障害厚生年金の額(当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金の額と当該障害基礎年金の額との合算額)を三百六十で除して得た額(その額に一円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた額)とする。

 法第百八条第五項ただし書の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、同項に規定する者の受けるべき老齢退職年金給付の額(当該老齢退職年金給付が二以上あるときは、当該二以上の老齢退職年金給付の額の合算額)を三百六十で除して得た額(その額に一円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた額)とする。

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