健康保険法施行規則 第53条~第66条

【健保法施行規則】
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(令和2年12月9日施行)

第三章 保険給付
第一節の二 療養の給付及び入院時食事療養費等の支給
第一款 療養の給付並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費及び療養費の支給

(法第六十三条第三項の厚生労働省令で定める方法)

第五十三条 法第六十三条第三項の厚生労働省令で定める方法は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定めるもの(被保険者が法第七十四条第一項第二号又は第三号の規定の適用を受ける場合(当該適用を受けることについて、保険医療機関等(法第六十三条第三項各号に掲げる病院又は診療所をいう。第九十八条の二第七項、第百三条の二第五項及び第六項、第百五条第四項及び第五項並びに第百六条第一項を除き、以下同じ。)、保険薬局等(法第六十三条第三項各号に掲げる薬局をいう。以下同じ。)又は指定訪問看護事業者(法第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者をいう。以下同じ。)において、電子的確認(保険者に対し、被保険者の資格に係る情報(保険給付に係る費用の請求に必要な情報を含む。)の照会を行い、電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を利用する方法により、保険者から回答を受けた当該情報により確認することをいう。以下同じ。)を受けることができる場合を除く。)にあっては、当該各号に定めるもの及び高齢受給者証)を提出する方法とする。

 保険医療機関等から療養を受けようとする場合又は指定訪問看護事業者から指定訪問看護(法第八十八条第一項に規定する指定訪問看護をいう。以下同じ。)を受けようとする場合 被保険者証

 保険薬局等から療養を受けようとする場合 被保険者証又は処方せん

(処方せんの提出)

第五十四条 保険薬局等から薬剤の支給を受けようとする者は、保険医療機関等において、診療に従事する保険医又は医師若しくは歯科医師が交付した処方せんを当該保険薬局等に提出しなければならない。

(令第三十四条第二項に規定する収入の額)

第五十五条 令第三十四条第二項第一号に規定する収入の額は、厚生労働大臣の定めるところにより、同項各号に規定する者の療養の給付を受ける日の属する年の前年(当該療養の給付を受ける日の属する月が一月から八月までの場合にあっては、前々年)における所得税法(昭和四十年法律第三十三号)第三十六条第一項に規定する各種所得の金額(退職所得の金額(同法第三十条第二項に規定する退職所得の金額をいう。)を除く。)の計算上収入金額とすべき金額及び総収入金額に算入すべき金額を合算した額とする。

(令第三十四条第二項の規定の適用の申請等)

第五十六条 令第三十四条第二項の規定の適用を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 令第三十四条第二項各号に規定する者について前条の規定により算定した収入の額

 令第三十四条第二項第二号に該当することにより同項の規定の適用を受ける被保険者(同項第一号に該当する者を除く。)は、その被扶養者であった者(同号に規定する被扶養者であった者をいう。)が法第三条第七項ただし書に該当しなくなったときは、遅滞なく、その旨を保険者に申し出なければならない。

(法第七十五条の二第一項の厚生労働省令で定める特別の事情)

第五十六条の二 法第七十五条の二第一項の厚生労働省令で定める特別の事情は、被保険者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこととする。

(法第七十七条第二項の厚生労働省令で定めるもの)

第五十六条の三 法第七十七条第二項の厚生労働省令で定めるものは、次に掲げるものとする。

 診療報酬の算定方法(平成二十年厚生労働省告示第五十九号)第一号ただし書に規定する厚生労働大臣が指定する病院

 その他厚生労働大臣が必要と認める病院

(入院時食事療養費の支払)

第五十七条 被保険者が法第八十五条第一項の規定により法第六十三条第三項第一号又は第二号に掲げる病院又は診療所から入院時食事療養費に係る療養を受けた場合においては、法第八十五条第五項の規定によりその被保険者に支給すべき入院時食事療養費は当該病院又は診療所に対して支払うものとする。

(食事療養標準負担額の減額の対象者)

第五十八条 法第八十五条第二項の厚生労働省令で定める者は、次の各号のいずれかに該当する者とする。

 令第四十三条第一項第一号ホの規定の適用を受ける者

 令第四十三条第一項第二号ホ又は第三号ホの規定の適用を受ける者

 令第四十三条第一項第二号ヘ又は第三号ヘの規定の適用を受ける者

 児童福祉法(昭和二十二年法律第百六十四号)第十九条の二第一項に規定する指定小児慢性特定疾病医療支援を受ける同法第六条の二第二項に規定する小児慢性特定疾病児童等

 難病の患者に対する医療等に関する法律(平成二十六年法律第五十号)第五条第一項に規定する指定特定医療を受ける同項に規定する指定難病の患者

第五十九条 削除

第六十条 削除

(食事療養標準負担額の減額に関する特例)

第六十一条 保険者は、被保険者が、保険医療機関等において、第百五条第四項の限度額適用・標準負担額減額認定を受けていることの確認を受けることなく減額しない額の食事療養標準負担額を支払った場合であって、当該確認を受けなかったことがやむを得ないものと認めたときは、その食事療養について支払った食事療養標準負担額から食事療養標準負担額の減額があったとすれば支払うべきであった食事療養標準負担額を控除した額に相当する額を入院時食事療養費又は保険外併用療養費として被保険者に支給することができる。

 前項の規定による給付を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 食事療養を受けた者の氏名及び生年月日

 食事療養を受けた保険医療機関等の名称及び所在地

 傷病名及び発病又は負傷の原因

 食事療養について支払った食事療養標準負担額

 食事療養を受けた者の入院の期間

 第百五条第四項の限度額適用・標準負担額減額認定を受けていることの確認を受けなかった理由

 疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)

 前項の申請書には、同項第五号に掲げる費用の額及び食事療養標準負担額の減額の認定に関する事実を証する書類を添付しなければならない。ただし、保険者が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む特定個人情報(番号利用法第二条第八項に規定する特定個人情報をいう。以下同じ。)の提供を受けることができるときは、この限りでない。

(入院時食事療養費に係る領収証)

第六十二条 保険医療機関等は、法第八十五条第八項の規定により交付しなければならない領収証には、入院時食事療養費に係る療養について被保険者から支払を受けた費用の額のうち食事療養標準負担額とその他の費用の額とを区分して記載しなければならない。

(入院時生活療養費の支払)

第六十二条の二 被保険者が法第八十五条の二第一項の規定により法第六十三条第三項第一号又は第二号に掲げる病院又は診療所から入院時生活療養費に係る療養を受けた場合においては、法第八十五条の二第五項において準用する法第八十五条第五項の規定により被保険者に支給すべき入院時生活療養費は当該病院又は診療所に対して支払うものとする。

(生活療養標準負担額の減額の対象者)

第六十二条の三 法第八十五条の二第二項の厚生労働省令で定める者は、次の各号のいずれかに該当する者とする。

 令第四十三条第一項第一号ホの規定の適用を受ける者(第六号に該当する者を除く。)

 令第四十三条第一項第二号ホ又は第三号ホの規定の適用を受ける者(第六号に該当する者を除く。)

 令第四十三条第一項第二号ヘ又は第三号ヘの規定の適用を受ける者(第六号に該当する者を除く。)

 病状の程度が重篤な者又は常時の若しくは集中的な医学的処置、手術その他の治療を要する者として厚生労働大臣が定める者

 難病の患者に対する医療等に関する法律第五条第一項に規定する指定特定医療を受ける同項に規定する指定難病の患者

 被保険者又はその被扶養者が療養のあった月において要保護者(生活保護法(昭和二十五年法律第百四十四号)第六条第二項に規定する要保護者をいう。)である者であって、第三号及び前号の規定の適用を受ける者として生活療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなるもの

(生活療養標準負担額の減額に関する特例)

第六十二条の四 保険者は、被保険者が、保険医療機関等において、第百五条第四項の限度額適用・標準負担額減額認定を受けていることの確認を受けることなく減額しない額の生活療養標準負担額を支払った場合であって、当該確認を受けなかったことがやむを得ないものと認めたときは、その生活療養について支払った生活療養標準負担額から生活療養標準負担額の減額があったとすれば支払うべきであった生活療養標準負担額を控除した額に相当する額を入院時生活療養費又は保険外併用療養費として被保険者に支給することができる。

 前項の規定による給付を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 生活療養を受けた者の氏名及び生年月日

 生活療養を受けた保険医療機関等の名称及び所在地

 傷病名及び発病又は負傷の原因

 生活療養について支払った生活療養標準負担額

 生活療養を受けた者の入院の期間

 第百五条第四項の限度額適用・標準負担額減額認定を受けていることの確認を受けなかった理由

 疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)

 前項の申請書には、同項第五号に掲げる費用の額及び生活療養標準負担額の減額の認定に関する事実を証する書類を添付しなければならない。ただし、保険者が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。

(入院時生活療養費に係る領収証)

第六十二条の五 保険医療機関等は、法第八十五条の二第五項において準用する法第八十五条第八項の規定により交付しなければならない領収証には、入院時生活療養費に係る療養について被保険者から支払を受けた費用の額のうち生活療養標準負担額とその他の費用の額とを区分して記載しなければならない。

(保険外併用療養費の支払)

第六十三条 被保険者が法第八十六条第一項の規定により法第六十三条第三項第一号又は第二号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局から保険外併用療養費に係る療養を受けた場合においては、法第八十六条第四項において準用する法第八十五条第五項の規定によりその被保険者に支給すべき保険外併用療養費は当該病院若しくは診療所又は薬局に対して支払うものとする。

(保険外併用療養費に係る領収証)

第六十四条 保険医療機関等又は保険薬局等は、法第八十六条第四項において準用する法第八十五条第八項の規定により交付しなければならない領収証には、保険外併用療養費に係る療養について被保険者から支払を受けた費用の額のうち当該療養に食事療養及び生活療養が含まれないときは第一号に規定する額とその他の費用の額とを、当該療養に食事療養及び生活療養が含まれるときは第一号に規定する額と第二号に規定する額とその他の費用の額とを、当該療養に生活療養が含まれるときは第一号に規定する額と第三号に規定する額とその他の費用の額とを、それぞれ区分して記載しなければならない。

 当該療養(食事療養及び生活療養を除く。)につき算定した費用の額(その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、現に当該療養に要した費用の額)から当該療養につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額

 当該食事療養に係る食事療養標準負担額

 当該生活療養に係る生活療養標準負担額

(第三者の行為による被害の届出)

第六十五条 療養の給付に係る事由又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を保険者に提出しなければならない。

 届出に係る事実

 第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)

 被害の状況

(療養費の支給の申請)

第六十六条 法第八十七条第一項の規定により療養費の支給を受けようとするときは、被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 診療、薬剤の支給又は手当を受けた者の氏名及び生年月日

 傷病名及びその原因、発病又は負傷の年月日並びに傷病の経過

 診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地又は氏名及び住所

 診療又は調剤に従事した医師若しくは歯科医師又は薬剤師の氏名

 診療、薬剤の支給又は手当の内容及び期間並びにその診療、薬剤の支給又は手当が食事療養、生活療養、評価療養、患者申出療養又は選定療養を含むものであるときは、その旨

 療養に要した費用の額

 療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給を受けることができなかった理由

 疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)

 前項の申請書には、同項第七号に掲げる費用の額を証する書類を添付しなければならない。

 前項の書類が外国語で作成されたものであるときは、その書類に日本語の翻訳文を添付しなければならない。

 海外において受けた診療、薬剤の支給又は手当(第二号において「海外療養」という。)について療養費の支給を受けようとするときは、第一項の申請書に次に掲げる書類を添付しなければならない。

 旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し

 保険者が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書

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