療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届(様式第6号)

法令名【労働者災害補償保険法】
  • TL
  • ツイート
  • シェア
  • クリップしました

    クリップを外しました

    これ以上クリップできません

    クリップ数が上限数の100に達しているため、クリップできませんでした。クリップ数を減らしてから再度クリップ願います。

    マイクリップ一覧へ

    申し訳ございません

    クリップの操作を受け付けることができませんでした。しばらく時間をおいてから再度お試し願います。

様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

すでに指定医療機関などで療養の給付を受けている被災従業員が、施設不十分、帰郷等の理由で他の指定医療機関等に変更するとき

どこへ

変更後の指定医療機関等

いつまで

変更後速やかに

誰が

被災従業員、事業主

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、労災指定病院富士病院から労災指定病院虹病院に変更しました。
変更理由:施設不十分のため
富士病院:港区西台場1-3-8
虹病院:港区西台場3-5-7
病名:右足首複雑骨折

ポイント

・指定医療機関等の変更は、被災者の自由意志で決められます。
・記載例(指定医療機関等→指定医療機関等)以外の指定医療機関等変更の場合
指定医療機関等→指定医療機関等以外…様式第7号(1)
指定医療機関等以外→指定医療機関等…様式第5号
指定医療機関等以外→指定医療機関等以外…様式第7号(1)

参照条文

労災法12条の7、則12条

電子申請システムリンク先

療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等変更届(業務災害)

あわせて読みたい

ページトップ