葬祭給付請求書(様式第16号の10)

法令名【労働者災害補償保険法】
  • TL
  • ツイート
  • シェア
  • クリップしました

    クリップを外しました

    これ以上クリップできません

    クリップ数が上限数の100に達しているため、クリップできませんでした。クリップ数を減らしてから再度クリップ願います。

    マイクリップ一覧へ

    申し訳ございません

    クリップの操作を受け付けることができませんでした。しばらく時間をおいてから再度お試し願います。

様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

通勤途上の災害により死亡した者の葬祭を行うとき

どこへ

労働基準監督署

いつまで

被災労働者が死亡した日の翌日から2年以内

誰が

葬祭を行う者(通常は遺族)

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前8時頃、出勤で台場駅のA3出口の階段を昇る際、脚を踏み外して転げ落ち脳挫傷でなり死亡しましたので、妻の佐藤恵子さんが葬儀を行ないました。

ポイント

遺族年金支給請求書を提出している場合には添付する必要はありません。

参照条文

労災法22条の5、則18条の12

電子申請システムリンク先

葬祭給付の請求(通勤災害)

あわせて読みたい

ページトップ