葬祭料請求書(様式第16号)

法令名【労働者災害補償保険法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

・通常は遺族が葬儀をしたとき
・遺族がいない場合は、事業主、友人が葬儀を行ったとき

どこへ

所轄労働基準監督署

いつまで

被災従業員の死亡日の翌日から2年以内

添付・提示書類

死亡診断書、死体検案書等

誰が

被災従業員の遺族、葬儀を実際行った者

記載事例

㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年3月3日午前10時ごろ、得意先に営業車で行く途中、港区北台場1-5付近でわき見運転で電柱に衝突して死亡しましたので、妻の佐藤恵子さんが葬儀を行いました。

ポイント

遺族補償給付請求書を提出している場合には添付する必要はありません。

参照条文

労災法17 条、則17条の2

電子申請システムリンク先

葬祭料の請求(業務災害)

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