年金請求書(国民年金・厚生年金保険障害給付)(様式第104号)

法令名【厚生年金保険法・国民年金法】
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様式ダウンロード

※ボタンをクリックすると各形式のデータがダウンロードできます。

提出理由

厚生年金の被保険者である期間に初診日のある病気・怪我がもとで
・障害が残ったとき
・1年6カ月経過しても治らないとき
・一定の障害の状態に該当するとき

どこへ

初診日に勤務していた事業所の所轄年金事務所

いつまで

障害厚生(基礎)年金の場合、障害認定日から5年以内

添付・提示書類

年金手帳、診断書、レントゲンフィルム、病歴・就労状況等申立書、年金証書等(公的年金をうけている者)、所得証明書または非課税証明書(加給年金の対象となる者がいる場合)、世帯全員が記載してある住民票謄本(生計を維持している配偶者または子(年収850万円未満)がいるとき)など

誰が

被保険者または被保険者であった者

記載事例

原田陽介さんは1年6カ月前からアルコール性肝硬変で労働ができません。

ポイント

・障害等級1級または2級に該当するときは障害厚生年金と障害基礎年金が併せて支給されます。
・診断書は障害によって異なります。眼の障害(様式120号の1)聴覚、鼻腔機能、平衡機能、そしゃく、嚥下機能、言語機能の障害(様式120号の2)肢体の障害(様式120号の3)精神の障害(様式120号の4)呼吸器疾患の障害(様式120号の5)循環器疾患の障害(様式120号の6-(1))腎疾患、肝疾患、糖尿病の障害(様式120号の6-(2))血液、造血器、その他の障害(様式120号の7)
・初診日から5年以内に治り、3級よりも軽い一定程度の障害があるときには障害手当金が支給されます。

参照条文

・国年法16条、則31条、33条の4、35条の2
・厚年法33条、則44条

電子申請システムリンク先

国民年金・厚生年金保険・船員保険障害給付裁定請求書(国民年金)

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