災害の発生状況

　この災害は、印刷工場で印刷機の調整作業を行っていた作業者が、突然動き出した印刷機に巻き込まれ被災したものです。

　災害発生当日、作業者Ａは同僚の作業者Ｂとともに印刷開始作業前の印刷機械の調整作業を行っていました。

　Ｂは印刷機の始動開始ブザーを鳴らした後に印刷機の運転を再開しました。しかし、まもなく印刷機が停止したため、Ｂは印刷製品が排出される排紙機のところまで行ったところ、印刷機の紙押さえとローラの間に巻き込まれているＡを発見しました。

　同印刷機には、もともと紙押さえが上がっている状態では機械が作動しないようにリミットスイッチが設置されていましたが、災害発生時はこれが作動しないようになっていました。

　また、作業者が印刷機の可動箇所に近づいたときに機械が停止するような安全装置もありませんでした。

　なお、印刷機にトラブルが発生したときの復旧作業の方法を盛り込んだ作業手順書はなく、作業者に対する安全衛生教育も実施されていませんでした。

災害の発生原因

　この災害の原因としては、次のようなことが考えられます。…