災害の発生状況

　作業者は、自動塗装装置の運転を担当しているが、災害発生当日は複写機の製造ラインが忙しかったので、その応援にまわり、その間、自動塗装装置を午前中は休止し、午後は課長Ｂが運転を担当していました。

　夕方、応援に行っていたＡが自分の担当する自動塗装装置のところに戻ってきたので、Ｂの指示により装置の清掃をＡとＢの２人で行うことになりました。

　清掃を始めて約１時間経ったとき、突然、自動搬送台車が動き出し、Ａがはさまれました。Ｂはすぐに操作盤の電源を切り、Ａを救出したが、既に死亡していました。

　自動搬送台車の稼動域の手前約30cmには鎖が張られ、これを外すと塗装装置と搬送装置の電源が遮断されるようにインターロックされていました。その機構は、鎖の一端がリレースイッチにつながっていて、鎖が張られているときはこの重量によりリレーが作動して、通電状態になるというものです。ＡとＢは、清掃作業に取りかかる際、作業の邪魔になる鎖は外したが、操作盤の元電源は切りませんでした。Ｂは鎖が張られていたあたりで清掃作業を行っていたが、誤って鎖を引っ張ったため通電状態になって搬送装置が動き出したものです。

　自動塗装装置の清掃作業は１週間に１度の頻度で行われていましたが、電源遮断方法等の手順を盛り込んだ作業手順書は作成されていませんでした。

災害の主な原因

　この災害の原因としては、次のようなことが考えられます。…