健康保険法施行規則 第98条~第109条の11

【健保法施行規則】
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(令和2年12月9日施行)

第三章 保険給付
第四節 高額療養費及び高額介護合算療養費の支給

(令第四十一条第一項第二号の厚生労働省令で定める医療に関する給付)

第九十八条 令第四十一条第一項第二号の厚生労働省令で定める医療に関する給付は、次のとおりとする。

 児童福祉法第十九条の二第一項の小児慢性特定疾病医療費の支給、同法第二十条第二項の医療に係る療育の給付又は同法第二十一条の五の二十九第一項の肢体不自由児通所医療費若しくは同法第二十四条の二十第一項(同法第二十四条の二十四第二項において適用する場合を含む。)の障害児入所医療費の支給

 予防接種法(昭和二十三年法律第六十八号)第十六条第一項第一号又は第二項第一号(同法附則第七条第二項及び新型インフルエンザ等対策特別措置法(平成二十四年法律第三十一号)第二十八条第五項から第七項までの規定により適用される場合を含む。)の医療費の支給

 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成十七年法律第百二十三号)第五十八条第一項の自立支援医療費、同法第七十条第一項の療養介護医療費又は同法第七十一条第一項の基準該当療養介護医療費の支給

 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和二十五年法律第百二十三号)第三十条第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

 削除

 麻薬及び向精神薬取締法(昭和二十八年法律第十四号)第五十八条の十七第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

 母子保健法(昭和四十年法律第百四十一号)第二十条の養育医療の給付又は養育医療に要する費用の支給

 独立行政法人医薬品医療機器総合機構法(平成十四年法律第百九十二号)第十六条第一項第一号又は第二十条第一項第一号の医療費の支給

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成十年法律第百十四号)第三十七条第一項又は第三十七条の二第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付又は当該医療に要する費用の支給

九の二 石綿による健康被害の救済に関する法律(平成十八年法律第四号)第四条第一項の医療費の支給

九の三 新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法(平成二十一年法律第九十八号)第四条第一号の医療費の支給

九の四 特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法(平成二十三年法律第百二十六号)第十二条第一項の定期検査費、同法第十三条第一項の母子感染防止医療費又は同法第十四条第一項の世帯内感染防止医療費の支給

九の五 難病の患者に対する医療等に関する法律第五条第一項の特定医療費の支給

 沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令(昭和四十七年政令第百八号)第三条又は第四条の医療費の支給

十一 前各号に掲げる医療に関する給付に準ずるものとして厚生労働大臣が定める医療に関する給付

(特定疾病給付対象療養に係る保険者の認定)

第九十八条の二 令第四十一条第七項の規定による保険者の認定(以下この条において「認定」という。)を受けようとするときは、被保険者は、次に掲げる事項を、同項に規定する厚生労働大臣が定める医療に関する給付の実施機関(以下この条において「実施機関」という。)を経由して、保険者に申し出なければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 被保険者の氏名

 認定を受けようとする者の氏名及び生年月日

 認定を受けようとする者が受けるべき令第四十一条第七項に規定する厚生労働大臣が定める医療に関する給付の名称

 被保険者は、認定を受けようとする者が令第四十二条第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当するときは、前項の申出の際にその旨を証する書類を提出しなければならない。ただし、保険者が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。

 保険者は、第一項の申出に基づき認定を行ったときは、実施機関を経由して、認定した者に対し当該者が該当する令第四十二条第一項各号又は第三項各号に掲げる者の区分(第五項及び第六項において「所得区分」という。)を通知しなければならない。

 被保険者は、認定を受けた者が次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、遅滞なく、実施機関を経由して、その旨を保険者に申し出なければならない。この場合において、第二号に該当するに至ったことによる申出においては、第二項の規定を準用する。

 令第四十二条第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当していた者が、当該いずれかに該当しなくなったとき。

 令第四十二条第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当することとなったとき。

 令第四十一条第七項に規定する厚生労働大臣が定める医療に関する給付を受けなくなったとき。

 保険者は、認定した者が該当する所得区分に変更が生じたときは、遅滞なく、実施機関を経由して、当該者に対し変更後の所得区分を通知しなければならない。

 認定を受けた者は、令第四十一条第一項第一号に規定する病院等から特定疾病給付対象療養(同条第七項に規定する特定疾病給付対象療養をいう。次項において同じ。)を受けようとするときは、第三項又は前項の規定により通知された所得区分を当該病院等に申し出なければならない。

 認定を受けた者(令第四十二条第三項第一号又は第二号に掲げる者及び第百三条の二第一項に規定する限度額適用・標準負担額減額認定又は限度額適用認定を受けている者を除く。)が特定疾病給付対象療養を受けた場合において、同一の月に同一の保険医療機関若しくは保険薬局若しくは法第六十三条第三項第二号に掲げる病院若しくは診療所若しくは薬局(第百三条の二第五項及び第六項、第百五条第四項及び第五項並びに第百六条第一項において「保険医療機関等」と総称する。)又は指定訪問看護事業者から療養(令第四十一条第一項第一号に規定する療養をいう。第百三条の二第五項、第百四条、第百五条第四項及び第百六条において同じ。)を受けたときの令第四十三条第一項、第三項又は第四項の規定の適用については、当該認定を受けた者は第百三条の二第一項に規定する限度額適用・標準負担額減額認定又は限度額適用認定を受けているものとみなす。

(特定疾病の認定の申請等)

第九十九条 令第四十一条第九項の規定による保険者の認定(以下この条において「認定」という。)を受けようとするときは、被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 認定を受けようとする者の氏名及び生年月日

 認定を受けようとする者がかかった令第四十一条第九項に規定する疾病の名称

 前項の申請書には、同項第三号に掲げる疾病に関する医師又は歯科医師の意見書その他当該疾病にかかったことを証する書類を添付しなければならない。

 前項の意見書には、これを証する医師又は歯科医師において診断年月日を記載し、記名及び押印をしなければならない。

 保険者は、第一項の申請に基づき認定を行ったときは、被保険者に対し、様式第十三号による特定疾病療養受療証を交付しなければならない。

 特定疾病療養受療証の交付を受けた被保険者は、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、遅滞なく、特定疾病療養受療証を保険者に返納しなければならない。

 被保険者の資格を喪失したとき。

 保険者に変更があったとき。

 被扶養者がその要件を欠くに至ったとき。

 令第四十一条第九項各号のいずれかに該当しなくなったとき。

 認定を受けた者は、保険医療機関等又は保険薬局等から令第四十一条第九項に規定する療養を受けようとするときは、それぞれ当該保険医療機関等又は保険薬局等において、認定を受けていることの確認を受けなければならない。この場合において、当該認定を受けた者が、第五十三条に規定する方法により被保険者であることの確認を受け、当該療養を受けようとするときは、被保険者証又は処方せんに添えて、特定疾病療養受療証を当該保険医療機関等又は保険薬局等に提出しなければならない。ただし、やむを得ない理由があるときは、この限りでない。

 前項ただし書の場合においては、その理由がなくなったときは、遅滞なく、特定疾病療養受療証を当該保険医療機関等又は保険薬局等に提出しなければならない。

 被保険者は、特定疾病療養受療証の交付その他の手続を事業主を経由して行おうとするときは、事業主及び保険者に対し、その旨の意思を表示しなければならない。

 第四十七条第三項及び第四項、第四十八条から第五十条まで並びに第五十一条第三項から第五項までの規定は、特定疾病療養受療証について準用する。この場合において、これらの規定(第五十条第五項を除く。)中「任意継続被保険者」とあるのは「任意継続被保険者又は第九十九条第八項の意思を表示しない者」と、第五十条第二項中「被保険者に」とあるのは「被保険者(第九十九条第八項の意思を表示しない者を除く。)に」と、同条第三項中「被保険者は」とあるのは「被保険者(第九十九条第八項の意思を表示しない者を除く。)は」と、同条第五項中「任意継続被保険者」とあるのは「任意継続被保険者若しくは第九十九条第八項の意思を表示しない者」と読み替えるものとする。

(令第四十一条の二第一項第五号、第六号、第十一号、第十二号、第十七号及び第十八号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額)

第九十九条の二 令第四十一条の二第一項第五号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間(同号に規定する計算期間をいう。)において、基準日被保険者(同項第一号に規定する基準日被保険者をいう。以下同じ。)が該当する次の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に当該基準日被保険者が受けた外来療養(七十歳に到達する日の属する月の翌月以降の外来療養に限る。以下同じ。)に係る同表の下欄に掲げる額とする。

日雇特例被保険者(令第四十一条の二第九項に規定する日雇特例被保険者をいう。以下同じ。)であった期間 令第四十四条第二項において準用する令第四十一条の二第一項第一号に規定する合算額
船員保険の被保険者(国家公務員共済組合法及び地方公務員等共済組合法に基づく共済組合の組合員を除く。以下同じ。)であった期間 船員保険法施行令(昭和二十八年政令第二百四十号)第八条の二第一項第一号に規定する合算額
国家公務員共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員であった期間 国家公務員共済組合法施行令(昭和三十三年政令第二百七号)第十一条の三の四第一項第一号に規定する合算額
地方公務員等共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員であった期間 地方公務員等共済組合法施行令(昭和三十七年政令第三百五十二号)第二十三条の三の三第一項第一号に規定する合算額
私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者であった期間 私立学校教職員共済法施行令(昭和二十八年政令第四百二十五号)第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の四第一項第一号に規定する合算額
令第四十一条の二第九項に規定する国民健康保険の世帯主等(以下「国民健康保険の世帯主等」という。)であった期間(同条第一項に規定する基準日(以下「基準日」という。)において、国民健康保険の被保険者でない場合(基準日において当該者と同一の世帯に属する全ての国民健康保険の被保険者が国民健康保険法施行令(昭和三十三年政令第三百六十二号)第二十九条の四の四第一項に掲げる場合に該当する場合を除く。)にあっては、計算期間(令第四十一条の二第一項に規定する計算期間をいう。)における基準日まで継続して国民健康保険の世帯主等であった期間を除く。) 国民健康保険法施行令第二十九条の二の二第一項第一号に規定する合算額
高齢者医療確保法の規定による被保険者であった期間 高齢者の医療の確保に関する法律施行令(平成十九年政令第三百十八号)第十四条の二第一項第一号に規定する合算額

 令第四十一条の二第一項第六号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間(同号に規定する計算期間をいう。)において、基準日被扶養者(同項第三号に規定する基準日被扶養者をいう。以下同じ。)が該当する前項の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に基準日被保険者が受けた外来療養に係る同表の下欄に掲げる額とする。

 令第四十一条の二第一項第十一号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間(同号に規定する計算期間をいう。)において、基準日被保険者が該当する第一項の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に基準日被扶養者が受けた外来療養に係る同表の下欄に掲げる額とする。

 令第四十一条の二第一項第十二号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間(同号に規定する計算期間をいう。)において、基準日被扶養者が該当する第一項の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に当該基準日被扶養者が受けた外来療養に係る同表の下欄に掲げる額とする。

 令第四十一条の二第一項第十七号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間(同号に規定する計算期間をいう。)において、基準日被保険者が該当する第一項の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に当該基準日被保険者の被扶養者等(同条第十項に規定する被扶養者等をいう。次項において同じ。)であった者(基準日被扶養者を除く。)が受けた外来療養に係る同表の下欄に掲げる額とする。

 令第四十一条の二第一項第十八号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間(同号に規定する計算期間をいう。)において、基準日被扶養者が該当する第一項の表の上欄に掲げる期間の区分に応じ、当該期間に当該基準日被扶養者の被扶養者等であった者(基準日被保険者を除く。)が受けた外来療養に係る同表の下欄に掲げる額とする。

(令第四十一条の二第五項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額)

第九十九条の三 令第四十一条の二第五項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、被保険者であった者が基準日において該当する次の表の上欄に掲げる者の区分に応じ、それぞれ同表の下欄に掲げる額とする。

日雇特例被保険者 令第四十四条第二項において準用する令第四十一条の二第一項各号に掲げる額
船員保険の被保険者 船員保険法施行令第八条の二第一項各号に掲げる額
国家公務員共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員 国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の四第一項各号に掲げる額
地方公務員等共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員 地方公務員等共済組合法施行令第二十三条の三の三第一項各号に掲げる額
私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者 私立学校教職員共済法施行令第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の四第一項各号に掲げる額
国民健康保険の世帯主等(国民健康保険の被保険者である者に限り、国民健康保険法施行令第二十九条の四の四第一項に掲げる場合に該当する者を除く。) 国民健康保険法施行令第二十九条の二の二第一項各号に掲げる額

(令第四十一条の二第六項において準用する同条第五項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額)

第九十九条の四 令第四十一条の二第六項において準用する同条第五項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、被保険者であった者が基準日において該当する次の表の上欄に掲げる者の区分に応じ、それぞれ同表の下欄に掲げる額とする。

日雇特例被保険者の被扶養者 令第四十四条第二項において準用する令第四十一条の二第二項において準用する同条第一項各号に掲げる額
船員保険の被保険者の被扶養者 船員保険法施行令第八条の二第二項において準用する同条第一項各号に掲げる額
国家公務員共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員の被扶養者 国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の四第二項において準用する同条第一項各号に掲げる額
地方公務員等共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員の被扶養者 地方公務員等共済組合法施行令第二十三条の三の三第二項において準用する同条第一項各号に掲げる額
私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者の被扶養者 私立学校教職員共済法施行令第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の四第二項において準用する同条第一項各号に掲げる額
国民健康保険の世帯主等の世帯員(国民健康保険法施行令第二十九条の二の二第一項第三号に規定する世帯員をいう。) 国民健康保険法施行令第二十九条の二の二第二項において準用する同条第一項各号に掲げる額

(令第四十一条の二第七項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額)

第九十九条の五 令第四十一条の二第七項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、次に掲げる額とする。

 高齢者の医療の確保に関する法律施行令第十四条の二第一項各号に掲げる額

 計算期間(基準日後期高齢者医療被保険者(令第四十一条の二第七項に規定する「基準日後期高齢者医療被保険者」をいう。以下この条において同じ。)が組合等(高齢者の医療の確保に関する法律施行令第十四条の二第五項に規定する組合等をいう。以下この条において同じ。)の組合員等(同令第十四条の二第六項に規定する組合員等をいう。以下この条において同じ。)であり、かつ、当該基準日後期高齢者医療被保険者の被扶養者等(同令第十四条の二第七項に規定する被扶養者等をいう。以下この条において同じ。)であった者(基準日世帯被保険者(同令第十四条の二第一項第四号に規定する基準日世帯被保険者をいう。以下この条において同じ。)(基準日後期高齢者医療被保険者を除く。以下この条において同じ。)を除く。)が当該基準日後期高齢者医療被保険者の被扶養者等であった間に限る。)において、当該基準日後期高齢者医療被保険者の被扶養者等であった者(基準日世帯被保険者を除く。)が当該組合等の組合員等の被扶養者等(法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。)として受けた外来療養について令第四十一条の二第一項第一号に規定する合算額及び前条で定めるところにより算定した額の合算額の合算額

 計算期間(基準日世帯被保険者が組合等の組合員等であり、かつ、当該基準日世帯被保険者の被扶養者等であった者(基準日後期高齢者医療被保険者を除く。)が基準日世帯被保険者の被扶養者等であった間に限る。)において、当該基準日世帯被保険者の被扶養者等であった者(基準日後期高齢者医療被保険者を除く。)が当該組合等の組合員等の被扶養者等(法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。)として受けた外来療養について令第四十一条の二第一項第一号に規定する合算額及び前条で定めるところにより算定した額の合算額の合算額

(令第四十二条第一項第一号、第二号若しくは第三号、第二項第一号、第二号若しくは第三号、第三項第二号、第三号若しくは第四号、第四項第二号、第三号若しくは第四号、第六項第一号又は第七項第一号イ、ロ若しくはハ若しくは第二号ロ、ハ若しくはニの厚生労働省令で定めるところにより算定した療養、特定給付対象療養又は特定疾病給付対象療養に要した費用の額の算定)

第百条 令第四十二条第一項第一号、第二号若しくは第三号、第二項第一号、第二号若しくは第三号、第三項第二号、第三号若しくは第四号、第四項第二号、第三号若しくは第四号、第六項第一号又は第七項第一号イ、ロ若しくはハ若しくは第二号ロ、ハ若しくはニの厚生労働省令で定めるところにより算定した療養、特定給付対象療養又は特定疾病給付対象療養に要した費用の額は、令第四十一条第一項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額、同条第二項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額、同条第三項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額若しくは同条第四項に規定する合算した額に係る療養又は同条第一項第一号イからヘまでに掲げる額に係る特定給付対象療養若しくは特定疾病給付対象療養に係る療養に係る次の各号に掲げる額の区分に応じ、当該各号に定める額又はその合算額とする。

 令第四十一条第一項第一号イに掲げる額 法第七十六条第二項又は第三項の規定により算定した費用の額

 令第四十一条第一項第一号ロに掲げる額 法第八十六条第二項第一号に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額(その額が現にその療養に要した費用の額を超えるときは、現にその療養に要した費用の額)に前号に定める額を合算した額

 令第四十一条第一項第一号ハに掲げる額 法第八十七条第二項の規定により算定した費用の額(その額が現にその療養に要した費用の額を超えるときは、現にその療養に要した費用の額)

 令第四十一条第一項第一号ニに掲げる額 法第八十八条第四項に規定する厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額

 令第四十一条第一項第一号ホに掲げる額 法第百十条第二項(同項第二号及び第三号に係る部分を除く。)の規定により算定した費用の額(その額が現にその療養に要した費用の額を超えるときは、現にその療養に要した費用の額)

 令第四十一条第一項第一号ヘに掲げる額 法第百十一条第二項の規定により算定した費用の額

(令第四十二条第一項第五号の厚生労働省令で定める要保護者)

第百一条 令第四十二条第一項第五号の厚生労働省令で定める者は、令第四十一条第一項の規定による高額療養費の支給があり、かつ、第五十八条第一号の規定の適用を受ける者として食事療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなる者又は第六十二条の三第一号の規定の適用を受ける者として生活療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなる者とする。

(令第四十二条第三項第五号の厚生労働省令で定める要保護者)

第百二条 令第四十二条第三項第五号の厚生労働省令で定める者は、令第四十一条第三項の規定による高額療養費の支給があり、かつ、第五十八条第二号の規定の適用を受ける者として食事療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなる者又は第六十二条の三第二号の規定の適用を受ける者として生活療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなる者とする。

(令第四十二条第三項第六号の厚生労働省令で定める要保護者)

第百三条 令第四十二条第三項第六号の厚生労働省令で定める者は、令第四十一条第三項の規定による高額療養費の支給があり、かつ、第五十八条第三号の規定の適用を受ける者として食事療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなる者又は第六十二条の三第三号の規定の適用を受ける者として生活療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなる者とする。

(限度額適用の認定等)

第百三条の二 保険者は、被保険者が令第四十三条第一項第一号ホ、第二号ホ若しくはヘ、第三号ホ若しくはヘ若しくは第四号ロの規定による保険者の認定又は同条第三項若しくは第四項の規定による保険者の認定(令第四十二条第二項第五号に掲げる区分に該当する者に対して行われるものに限る。)(以下この項及び第百五条において「限度額適用・標準負担額減額認定」という。)を受けている場合を除き、被保険者の標準報酬月額に基づき、有効期限を定めて、令第四十三条第一項第一号イ、ロ、ハ若しくはニ、第二号ハ若しくはニ若しくは第三号ハ若しくはニの規定による保険者の認定又は同条第三項若しくは第四項の規定による保険者の認定(令第四十二条第二項第一号から第四号までのいずれかに掲げる区分に該当する者に対して行われるものに限る。)(以下この条において「限度額適用認定」という。)を行わなければならない。ただし、限度額適用認定を受けた被保険者が限度額適用・標準負担額減額認定を受けるに至ったときは、当該限度額適用認定を取り消さなければならない

 保険者は、限度額適用認定を受けた被保険者であって、様式第十三号の二による限度額適用認定証の交付を受けようとするものから申請者の被保険者等記号・番号又は個人番号、氏名及び生年月日を記載した申請書の提出を受けたときは、限度額適用認定証を交付しなければならない。

 限度額適用認定証の交付を受けた被保険者は、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、遅滞なく、限度額適用認定証を保険者に返納しなければならない。

 被保険者の資格を喪失したとき。

 保険者に変更があったとき。

 被扶養者がその要件を欠くに至ったとき。

 第一項ただし書の規定により限度額適用認定が取り消されたとき。

 令第四十三条第一項第一号イに掲げる者が令第四十二条第一項第一号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第一号ロに掲げる者が令第四十二条第一項第二号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第一号ハに掲げる者が令第四十二条第一項第三号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第一号ニに掲げる者が令第四十二条第一項第四号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第二号ハに掲げる者が令第四十二条第三項第三号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第二号ニに掲げる者が令第四十二条第三項第四号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第三号ハに掲げる者が令第四十二条第四項第三号に掲げる者に該当しなくなったとき若しくは令第四十三条第一項第三号ニに掲げる者が令第四十二条第四項第四号に掲げる者に該当しなくなったとき又は令第四十三条第三項若しくは第四項の規定により令第四十二条第二項第一号から第四号までのいずれかに掲げる区分に該当していることにつき限度額適用認定を受けている者が当該区分に該当しなくなったとき。

 限度額適用認定の有効期限に至ったとき。

 被保険者は、限度額適用認定証の交付その他の手続を事業主を経由して行おうとするときは、事業主及び保険者に対し、その旨の意思を表示しなければならない。

 限度額適用認定を受けた者は、保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から療養を受けようとするときは、それぞれ当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者において、限度額適用認定を受けていることの確認を受けなければならない。この場合において、当該限度額適用認定を受けた者が、第五十三条に規定する方法により被保険者であることの確認を受け、当該療養を受けようとするとき(当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者において、限度額適用認定を受けていることの電子的確認を受けることができる場合を除く。)は、被保険者証又は処方せんに添えて、限度額適用認定証を当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に提出しなければならない。ただし、やむを得ない理由があるときは、この限りでない。

 前項ただし書の場合においては、その理由がなくなったときは、遅滞なく、限度額適用認定証を当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に提出しなければならない。

 第四十七条第三項及び第四項、第四十八条から第五十条まで並びに第五十一条第三項から第五項までの規定は、限度額適用認定証について準用する。この場合において、これらの規定(第五十条第五項を除く。)中「任意継続被保険者」とあるのは「任意継続被保険者又は第百三条の二第四項の意思を表示しない者」と、第五十条第二項中「被保険者に」とあるのは「被保険者(第百三条の二第四項の意思を表示しない者を除く。)に」と、同条第三項中「被保険者は」とあるのは「被保険者(第百三条の二第四項の意思を表示しない者を除く。)は」と、同条第五項中「任意継続被保険者」とあるのは「任意継続被保険者若しくは第百三条の二第四項の意思を表示しない者」と読み替えるものとする。

(令第四十三条第一項第一号イ、ロ若しくはハ、第二号ロ、ハ若しくはニ又は第三号ロ、ハ若しくはニの療養に要した費用の額の算定)

第百四条 第百条の規定は、令第四十三条第一項第一号イ、ロ若しくはハ、第二号ロ、ハ若しくはニ又は第三号ロ、ハ若しくはニの厚生労働省令で定めるところにより算定した療養に要した費用の額について準用する。

(限度額適用・標準負担額減額の認定の申請等)

第百五条 限度額適用・標準負担額減額認定を受けようとするときは、被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書に、第三号及び第四号に掲げる事項を証する書類を添付して、保険者に提出しなければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 限度額適用・標準負担額減額認定を受けようとする者の氏名及び生年月日

 限度額適用・標準負担額減額認定を受けようとする者の入院の期間

 令第四十二条第一項第五号、第三項第五号若しくは第六号、第四項第五号若しくは第六号若しくは第五項第二号に掲げる者のいずれかに該当している旨又は同条第二項第五号に掲げる区分に該当している旨

 保険者は、前項の申請に基づき限度額適用・標準負担額減額認定を行ったときは、様式第十四号による限度額適用・標準負担額減額認定証を有効期限を定めて交付しなければならない。

 被保険者は、限度額適用・標準負担額減額認定証の交付その他の手続を事業主を経由して行おうとするときは、事業主及び保険者に対し、その旨の意思を表示しなければならない。

 限度額適用・標準負担額減額認定を受けた者は、保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から療養を受けようとするときは、それぞれ当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者において、限度額適用・標準負担額減額認定を受けていることの確認を受けなければならない。この場合において、当該限度額適用・標準負担額減額認定を受けた者が、第五十三条に規定する方法により被保険者であることの確認を受け、当該療養を受けようとするとき(当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者において、限度額適用・標準負担額減額認定を受けていることの電子的確認を受けることができる場合を除く。)は、被保険者証又は処方せんに添えて、限度額適用・標準負担額減額認定証を当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に提出しなければならない。ただし、やむを得ない理由があるときは、この限りでない。

 前項ただし書の場合においては、その理由がなくなったときは、遅滞なく、限度額適用・標準負担額減額認定証を当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に提出しなければならない。

 第四十七条第三項及び第四項、第四十八条から第五十条まで、第五十一条第三項から第五項まで並びに第百三条の二第三項の規定は、限度額適用・標準負担額減額認定証について準用する。この場合において、これらの規定(第五十条第五項を除く。)中「任意継続被保険者」とあるのは「任意継続被保険者又は第百五条第三項の意思を表示しない者」と、第五十条第二項中「被保険者に」とあるのは「被保険者(第百五条第三項の意思を表示しない者を除く。)に」と、同条第三項中「被保険者は」とあるのは「被保険者(第百五条第三項の意思を表示しない者を除く。)は」と、同条第五項中「任意継続被保険者」とあるのは「任意継続被保険者若しくは第百五条第三項の意思を表示しない者」と、第百三条の二第三項第五号中「令第四十三条第一項第一号イに掲げる者が令第四十二条第一項第一号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第一号ロに掲げる者が令第四十二条第一項第二号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第一号ハに掲げる者が令第四十二条第一項第三号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第一号ニに掲げる者が令第四十二条第一項第四号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第二号ハに掲げる者が令第四十二条第三項第三号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第二号ニに掲げる者が令第四十二条第三項第四号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第三号ハに掲げる者が令第四十二条第四項第三号に掲げる者に該当しなくなったとき若しくは令第四十三条第一項第三号ニに掲げる者が令第四十二条第四項第四号に掲げる者に該当しなくなったとき又は令第四十三条第三項若しくは第四項の規定により令第四十二条第二項第一号から第四号までのいずれか」とあるのは「令第四十三条第一項第一号ホに掲げる者が令第四十二条第一項第五号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第二号ホに掲げる者が令第四十二条第三項第五号に掲げる者に該当しなくなったとき若しくは令第四十三条第一項第二号ヘに掲げる者が令第四十二条第三項第六号に掲げる者に該当しなくなったとき、令第四十三条第一項第三号ホに掲げる者が令第四十二条第四項第五号に掲げる者に該当しなくなったとき若しくは令第四十三条第一項第三号ヘに掲げる者が令第四十二条第四項第六号に掲げる者に該当しなくなったとき若しくは令第四十三条第一項第四号ロに掲げる者が令第四十二条第五項第二号に掲げる者に該当しなくなったとき又は令第四十三条第三項若しくは第四項の規定により令第四十二条第二項第五号」と読み替えるものとする。

(令第四十三条第五項の厚生労働省令で定める医療に関する給付)

第百六条 令第四十三条第五項の厚生労働省令で定める医療に関する給付は、被保険者又は被扶養者が保険医療機関等から受ける療養については、次のとおりとする。

 児童福祉法第十九条の二第一項の小児慢性特定疾病医療費の支給、同法第二十条第二項の医療に係る療育の給付又は同法第二十一条の五の二十九第一項の肢体不自由児通所医療費若しくは同法第二十四条の二十第一項(同法第二十四条の二十四第二項において適用する場合を含む。)の障害児入所医療費の支給

 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第五十八条第一項の自立支援医療費、同法第七十条第一項の療養介護医療費又は同法第七十一条第一項の基準該当療養介護医療費の支給

 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第三十条第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

 削除

 麻薬及び向精神薬取締法第五十八条の十七第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

 母子保健法第二十条の養育医療の給付

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第三十七条第一項又は第三十七条の二第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

七の二 石綿による健康被害の救済に関する法律第四条第一項の医療費の支給

七の三 特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法第十二条第一項の定期検査費又は同法第十三条第一項の母子感染防止医療費の支給

七の四 難病の患者に対する医療等に関する法律第五条第一項の特定医療費の支給

 前各号に掲げる医療に関する給付に準ずるものとして厚生労働大臣が定める医療に関する給付

 令第四十三条第五項の厚生労働省令で定める医療に関する給付は、被保険者又は被扶養者が指定訪問看護事業者から受ける療養については、次のとおりとする。

 児童福祉法第十九条の二第一項の小児慢性特定疾病医療費の支給

一の二 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第五十八条第一項の自立支援医療費、同法第七十条第一項の療養介護医療費又は同法第七十一条第一項の基準該当療養介護医療費の支給

 石綿による健康被害の救済に関する法律第四条第一項の医療費の支給

二の二 難病の患者に対する医療等に関する法律第五条第一項の特定医療費の支給

 前各号に掲げる医療に関する給付に準ずるものとして厚生労働大臣が定める医療に関する給付

(令第四十三条第七項の厚生労働省令で定める医療に関する給付)

第百七条 令第四十三条第七項において読み替えて準用する法第百十条第四項の厚生労働省令で定める医療に関する給付は、次のとおりとする。

 児童福祉法第十九条の二第一項の小児慢性特定疾病医療費の支給、同法第二十条第二項の医療に係る療育の給付又は同法第二十一条の五の二十九第一項の肢体不自由児通所医療費若しくは同法第二十四条の二十第一項(同法第二十四条の二十四第二項において適用する場合を含む。)の障害児入所医療費の支給

 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第五十八条第一項の自立支援医療費、同法第七十条第一項の療養介護医療費又は同法第七十一条第一項の基準該当療養介護医療費の支給

 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第三十条第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

 生活保護法第十五条の医療扶助

 削除

 麻薬及び向精神薬取締法第五十八条の十七第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

 母子保健法第二十条の養育医療の給付

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第三十七条第一項又は第三十七条の二第一項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付

八の二 石綿による健康被害の救済に関する法律第四条第一項の医療費の支給

八の三 特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法第十二条第一項の定期検査費又は同法第十三条第一項の母子感染防止医療費の支給

八の四 難病の患者に対する医療等に関する法律第五条第一項の特定医療費の支給

 令第四十一条第九項の規定による高額療養費の支給

 前各号に掲げる医療に関する給付に準ずるものとして厚生労働大臣が定める医療に関する給付

(令第四十三条第八項の厚生労働省令で定める医療に関する給付)

第百八条 令第四十三条第八項において読み替えて準用する法第八十八条第六項の厚生労働省令で定める医療に関する給付は、次のとおりとする。

 児童福祉法第十九条の二第一項の小児慢性特定疾病医療費の支給

 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第五十八条第一項の自立支援医療費、同法第七十条第一項の療養介護医療費又は同法第七十一条第一項の基準該当療養介護医療費の支給

 削除

 生活保護法第十五条の医療扶助

 削除

五の二 石綿による健康被害の救済に関する法律第四条第一項の医療費の支給

五の三 難病の患者に対する医療等に関する法律第五条第一項の特定医療費の支給

 令第四十一条第九項の規定による高額療養費の支給

 前各号に掲げる医療に関する給付に準ずるものとして厚生労働大臣が定める医療に関する給付

(令第四十三条第十一項の厚生労働省令で定める場合及び厚生労働省令で定める日)

第百八条の二 令第四十三条第十一項の厚生労働省令で定める場合は、当該保険者の被保険者であった者が、計算期間(令第四十一条の二第一項に規定する計算期間をいう。以下同じ。)において医療保険加入者(令第四十三条第十一項に規定する医療保険加入者をいう。第百九条の九において同じ。)の資格を喪失し、かつ、当該医療保険加入者の資格を喪失した日以後の当該計算期間において医療保険加入者とならない場合とし、同項の厚生労働省令で定める日は、当該日の前日とする。

(月間の高額療養費の支給の申請)

第百九条 法第百十五条の規定により高額療養費(令第四十一条の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。)の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 同一の月にそれぞれ一の病院、診療所、薬局その他の者から受けた療養(七十歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては、令第四十一条第一項第一号イからヘまでに掲げる額が二万千円(令第四十二条第五項に規定する七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、一万五百円)以上であるものに限る。)について、それぞれ次に掲げる事項

 その療養を受けた者の氏名及び生年月日

 その療養を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地

 傷病名

 療養期間

 その療養につき支払った令第四十一条第一項第一号イからヘまでに掲げる額

 その療養が令第四十一条第一項第二号に規定する特定給付対象療養であるときは、その旨及び同項に規定する費用として支払った額

 支給を受けようとする高額療養費に係る療養があった月以前の十二月間に受けた療養について、その者の保険者より令第四十一条第一項から第四項までの規定による高額療養費の支給を既に三月以上受けたときは、その旨及びその高額療養費に係る療養があった年月

 高額療養費に係る療養が令第四十一条第一項第二号に規定する特定給付対象療養であるときは、被保険者は、前項の申請書に同項第二号ヘに掲げる額に関する証拠書類を添付しなければならない。

 高額療養費の支給を受けようとする者が令第四十二条第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当するときは、被保険者は、第一項の申請書にその旨を証する書類を添付しなければならない。ただし、保険者が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。

(年間の高額療養費の支給の申請等)

第百九条の二 法第百十五条の規定により高額療養費(令第四十一条の二第一項の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。)の支給を受けようとする基準日被保険者(以下この条において「申請者」という。)は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 計算期間の始期及び終期

 申請者及び基準日被扶養者の氏名及び生年月日

 申請者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、高額療養費に係る外来療養を受けた者の氏名及びその年月

 申請者及び基準日被扶養者が、計算期間において、それぞれ加入していた医療保険者(高齢者医療確保法第七条第二項に規定する保険者及び高齢者医療確保法第四十八条に規定する後期高齢者医療広域連合をいう。以下同じ。)の名称及びその加入期間

 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。ただし、第一号に掲げる証明書は、記載すべき額が零である場合は、前項の申請書にその旨を記載して、添付を省略することができる。

 令第四十一条の二第一項第二号から第十八号までに掲げる額に関する証明書(同項第三号、第九号又は第十五号に掲げる額に関する証明書について、保険者が不要と認める場合における当該証明書を除く。)

 基準日における申請者の所得区分を証する書類

 第一項の規定による申請書の提出を受けた保険者は、次に掲げる事項を、前項第一号の証明書を交付した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。

 当該申請者に適用される令第四十一条の二第一項に規定する基準日被保険者合算額、基準日被扶養者合算額及び元被扶養者合算額

 その他高額療養費の支給に必要な事項

 精算対象者(計算期間の中途で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。)が死亡した日その他これに準ずる日において、当該精算対象者を扶養する被保険者は、当該精算対象者に係る高額療養費の額の算定の申請を行うことができる。この場合においては、当該申請を行う者を第一項の申請者とみなして、同項及び第二項の規定を適用する。

 前項の申請があった場合においては、第三項中「通知しなければならない。」とあるのは、「通知しなければならない。ただし、精算対象者(計算期間の中途で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。)に対する証明書を交付した者以外のものに対する通知は省略することができる。」と読み替えて、同項の規定を適用する。

(年間の高額療養費の支給及び証明書の交付の申請等)

第百九条の二の二 法第百十五条の規定により高額療養費(令第四十一条の二第二項から第七項までの規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。)の支給を受けようとする者(令第四十一条の二第二項から第七項までに規定する被保険者であった者をいう。以下この条において「申請者」という。)は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。ただし、第三項第四号に掲げる額が零である場合にあっては、この限りでない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 計算期間の始期及び終期

 基準日に加入する医療保険者の名称

 申請者及び計算期間においてその被扶養者であった者の氏名及び生年月日

 申請者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、高額療養費に係る外来療養を受けた者の氏名及びその年月

 前項の申請書には、基準日における申請者の所得区分を証する書類を添付しなければならない。

 保険者は、第一項の規定による申請書の提出を受けたときは、次に掲げる事項を記載した証明書を申請者に交付しなければならない。ただし、前条第二項第一号に規定する場合に該当するときは、この限りでない。

 被保険者等記号・番号

 申請者が計算期間において当該保険者の被保険者であった期間

 申請者の氏名及び生年月日

 令第四十一条の二第一項第三号、第九号若しくは第十五号に掲げる額、計算期間(申請者が当該保険者の被保険者であった間に限る。)において、当該申請者が当該保険者の被保険者(法第七十四条第一項第三号の規定が適用される者である場合を除く。)として受けた外来療養に係る令第四十一条の二第一項第一号に規定する合算額又は計算期間(申請者が当該保険者の被保険者であり、かつ、当該申請者の被扶養者であった者が当該申請者の被扶養者であった間に限る。)において、当該申請者の被扶養者であった者が当該保険者の被扶養者(法第百十条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。)として受けた外来療養に係る令第四十一条の二第一項第一号に規定する合算額

 証明書を交付する者の名称及び所在地

 その他必要な事項

 前項の証明書を交付した保険者は、当該証明書に係る基準日の翌日から二年以内に第一項第三号に掲げる医療保険者から高額療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者等に対して当該申請に関する確認を行ったときは、当該証明書に係る同項の申請書は提出されなかったものとみなすことができる。

 保険者は、精算対象者(計算期間の中途で死亡した者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。)に係る高額療養費の額の算定に必要な第三項の証明書の交付申請を、当該保険者の被保険者であった者(当該精算対象者を除く。)から受けたときは、当該証明書を交付しなければならない。

(令第四十三条の二第一項第五号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額)

第百九条の二の三 令第四十三条の二第一項第五号の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、計算期間において、基準日被保険者又は基準日被扶養者が該当する次の表の第一欄に掲げる期間の区分に応じ、それぞれ当該期間にこれらの者が受けた療養又はその被扶養者等がその被扶養者等であった間に受けた療養に係る同表の第二欄に掲げる額とする。

  第一欄 第二欄
日雇特例被保険者であった期間 令第四十四条第六項において準用する令第四十三条の二第一項第一号に規定する合算額
船員保険の被保険者であった期間 船員保険法施行令第十一条第一項第一号に規定する合算額
国家公務員共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員(防衛省の職員の給与等に関する法律施行令(昭和二十七年政令第三百六十八号)第十七条の三第一項に規定する自衛官等(以下この条及び第百九条の四において「自衛官等」という。)を除く。)であった期間 国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第一項第一号に規定する合算額
自衛官等であった期間 防衛省の職員の給与等に関する法律施行令第十七条の六の四第一項第一号に規定する合算額
地方公務員等共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員であった期間 地方公務員等共済組合法施行令第二十三条の三の六第一項第一号に規定する合算額
私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者であった期間 私立学校教職員共済法施行令第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第一項第一号に規定する合算額
国民健康保険の世帯主等であった期間(基準日において、国民健康保険の被保険者でない場合(基準日において当該者と同一の世帯に属する全ての国民健康保険の被保険者が国民健康保険法施行令第二十九条の四の四第一項に掲げる場合に該当する場合を除く。)にあっては、計算期間における基準日まで継続して国民健康保険の世帯主等であった期間を除く。) 国民健康保険法施行令第二十九条の四の二第一項第一号に規定する合算額
高齢者医療確保法の規定による被保険者であった期間 高齢者の医療の確保に関する法律施行令第十六条の二第一項第一号に規定する合算額

(令第四十三条の二第二項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額)

第百九条の三 令第四十三条の二第二項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、次の各号に掲げる額の区分に応じ、当該各号に定める額とする。

 令第四十三条の二第一項第一号から第四号までに掲げる額に相当する額 当該各号に掲げる額について、それぞれ七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係る同項第一号イ及びロに掲げる額を合算した額から次に掲げる額を控除した額

 令第四十一条第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に七十歳以上高額療養費あん分率(同条第三項に規定する七十歳以上一部負担金等世帯合算額(同項の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額)を同条第一項に規定する一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。)を乗じて得た額

 令第四十一条第三項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額

 令第四十一条の二第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額

 七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養について、法第五十三条に規定するその他の給付として令第四十三条の二第一項第一号イ及びロに掲げる額に係る負担を軽減するための金品が支給される場合にあっては、当該金品に相当する額

 令第四十三条の二第一項第五号に掲げる額に相当する額 同号に規定する療養(七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に限る。)に係る額として、次の表の上欄に掲げる前条の表の項の第二欄に掲げる額を、次の表の下欄に掲げる額に読み替えて適用する同条の規定によりそれぞれ算定した額

一の項 令第四十四条第五項において準用する令第四十三条の二第一項第一号イ及びロに掲げる額(七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。)の合算額(令第四十四条第一項において準用する令第四十一条第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に七十歳以上高額療養費按分率(令第四十四条第一項において準用する令第四十一条第三項に規定する七十歳以上一部負担金等世帯合算額から令第四十四条第一項において準用する令第四十一条第三項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額を令第四十四条第一項において準用する令第四十一条第一項に規定する一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。)を乗じて得た額を控除した額とし、令第四十四条第一項において準用する令第四十一条第三項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とし、令第四十四条第二項又は第三項において準用する令第四十一条の二の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とする。)
二の項 船員保険法施行令第十一条第一項第一号イ及びロに掲げる額(七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。)の合算額(同令第九条第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に七十歳以上高額療養費按分率(同条第三項に規定する七十歳以上一部負担金等世帯合算額から同項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額を同条第一項に規定する一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。)を乗じて得た額を控除した額とし、同条第三項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とし、同令第八条の二の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とする。)
三の項 国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第一項第一号イ及びロに掲げる金額(七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。)の合算額(同令第十一条の三の三第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に七十歳以上高額療養費按分率(同条第三項に規定する七十歳以上一部負担金等世帯合算額から同項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額を同条第一項に規定する一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。)を乗じて得た額を控除した額とし、同条第三項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とし、同令第十一条の三の四の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とし、国家公務員共済組合法第五十二条に規定する短期給付として同号イ及びロに掲げる金額(七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。)に係る負担を軽減するための給付が行われる場合にあっては、当該給付に相当する額を控除した額とする。)
四の項 防衛省の職員の給与等に関する法律施行令第十七条の六の四第一項第一号イ及びロに掲げる金額(七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。)の合算額(国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の三第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に七十歳以上高額療養費按分率(同条第三項に規定する七十歳以上一部負担金等世帯合算額から同項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額を同条第一項に規定する一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。)を乗じて得た額を控除した額とし、同条第三項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とし、国家公務員共済組合法第五十二条に規定する短期給付として同令第十一条の三の六の二第一項第一号イ及びロに掲げる金額(七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。)に係る負担を軽減するための給付が行われる場合にあっては、当該給付に相当する額を控除した額とする。)
五の項 地方公務員等共済組合法施行令第二十三条の三の六第一項第一号イ及びロに掲げる金額(七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。)の合算額(同令第二十三条の三の二第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に七十歳以上高額療養費按分率(同条第三項に規定する七十歳以上一部負担金等世帯合算額から同項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額を同条第一項に規定する一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。)を乗じて得た額を控除した額とし、同条第三項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とし、同令第二十三条の三の三の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とし、地方公務員等共済組合法第五十四条に規定する短期給付として同号イ及びロに掲げる金額(七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。)に係る負担を軽減するための給付が行われる場合にあっては、当該給付に相当する額を控除した額とする。)
六の項 私立学校教職員共済法施行令第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令(以下この号において「準用国共済法施行令」という。)第十一条の三の六の二第一項第一号イ及びロに掲げる金額(七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。)の合算額(準用国共済法施行令第十一条の三の三第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に七十歳以上高額療養費按分率(同条第三項に規定する七十歳以上一部負担金等世帯合算額から同項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額を同条第一項に規定する一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。)を乗じて得た額を控除した額とし、同条第三項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とし、同令第十一条の三の四の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とし、私立学校教職員共済法第二十条第三項に規定する短期給付として同号イ及びロに掲げる金額(七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。)に係る負担を軽減するための給付が行われる場合にあっては、当該給付に相当する額を控除した額とする。)
七の項 国民健康保険法施行令第二十九条の四の二第一項第一号イ及びロに掲げる額(七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限る。)の合算額(同令第二十九条の二第一項の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に七十歳以上高額療養費按分率(同条第三項に規定する七十歳以上一部負担金等世帯合算額から同項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額を同条第一項に規定する一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。)を乗じて得た額を控除した額とし、同条第三項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とし、同令第二十九条の二の二の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とする。)
八の項 高齢者の医療の確保に関する法律施行令第十六条の二第一項第一号イ及びロに掲げる額の合算額(七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた療養に係るものに限り、当該療養について同令第十四条第一項、第二項、第三項及び第六項の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とし、同令第十四条の二の規定により高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除した額とする。)

 令第四十三条の二第一項第六号に掲げる額に相当する額 七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた同号に規定する居宅サービス等に係る同号に掲げる額

 令第四十三条の二第一項第七号に掲げる額に相当する額 七十歳に達する日の属する月の翌月以後に受けた同号に規定する介護予防サービス等に係る同号に掲げる額

(令第四十三条の二第五項の厚生労働省令で定めるところにより算定した第一項各号に掲げる額に相当する額)

第百九条の四 令第四十三条の二第五項の厚生労働省令で定めるところにより算定した同条第一項各号に掲げる額に相当する額は、被保険者であった者が基準日において該当する次の表の第一欄に掲げる者の区分に応じ、それぞれ同表の第二欄に掲げる額とする。

  第一欄 第二欄
日雇特例被保険者又はその被扶養者 令第四十四条第五項において準用する令第四十三条の二第一項各号(令第四十四条第五項において準用する令第四十三条の二第三項において準用する場合を含む。)に掲げる額
船員保険の被保険者又はその被扶養者 船員保険法施行令第十一条第一項各号(同条第三項において準用する場合を含む。)に掲げる額
国家公務員共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員(自衛官等を除く。)又はその被扶養者(自衛官等の被扶養者を含む。) 国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第一項各号(同条第三項において準用する場合を含む。)に掲げる額
自衛官等 防衛省の職員の給与等に関する法律施行令第十七条の六の四第一項各号に掲げる額
地方公務員等共済組合法の規定に基づく共済組合の組合員又はその被扶養者 地方公務員等共済組合法施行令第二十三条の三の六第一項各号(同条第三項において準用する場合を含む。)に掲げる額
私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者又はその被扶養者 私立学校教職員共済法施行令第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第一項各号(私立学校教職員共済法施行令第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第三項において準用する場合を含む。)に掲げる額
国民健康保険の被保険者(国民健康保険法施行令第二十九条の四の四第一項に掲げる場合に該当する者を除く。) 国民健康保険法施行令第二十九条の四の二第一項各号(同条第三項において準用する場合を含む。)に掲げる額

(令第四十三条の二第六項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額)

第百九条の五 令第四十三条の二第六項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額は、次の表の上欄に掲げる前条の表の項の第二欄に掲げる額を、次の表の下欄に掲げる額にそれぞれ読み替えて適用する同条の規定により算定した額とする。

一の項 令第四十四条第五項において準用する令第四十三条の二第二項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額
二の項 船員保険法施行令第十一条第二項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額
三の項及び四の項 国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第二項の財務省令で定めるところにより算定した金額
五の項 地方公務員等共済組合法施行令第二十三条の三の六第二項の総務省令で定めるところにより算定した金額
六の項 私立学校教職員共済法施行令第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の二第二項の文部科学省令で定めるところにより算定した金額
七の項 国民健康保険法施行令第二十九条の四の二第二項の厚生労働省令で定めるところにより算定した額

(令第四十三条の二第七項の厚生労働省令で定めるところにより算定した第一項各号に掲げる額に相当する額)

第百九条の六 令第四十三条の二第七項の厚生労働省令で定めるところにより算定した同条第一項各号に掲げる額に相当する額は、高齢者の医療の確保に関する法律施行令第十六条の二第一項各号に掲げる額とする。

(令第四十三条の三第二項第六号の厚生労働省令で定める日)

第百九条の七 令第四十三条の三第二項第六号の厚生労働省令で定める日は、基準日の属する月の初日その他これに準ずる日とする。

(介護合算算定基準額及び七十歳以上介護合算算定基準額に関する読替え)

第百九条の八 令第四十三条の三第五項の規定により同項の表の中欄又は下欄に掲げる規定を準用する場合においては、次の表の上欄に掲げる規定中同表の中欄に掲げる字句は、それぞれ同表の下欄に掲げる字句に読み替えるものとする。

令第四十四条第五項において準用する令第四十三条の三第一項及び第二項 次の各号に掲げる者 第四十三条の二第五項に規定する者であって、基準日において日雇特例被保険者である者にあっては次の各号に掲げる当該者の、基準日において日雇特例被保険者の被扶養者である者にあっては次の各号に掲げる当該日雇特例被保険者
  次条第一項 第四十四条第七項
船員保険法施行令第十二条第一項及び第二項 次の各号に掲げる者 健康保険法施行令第四十三条の二第五項に規定する者であつて、基準日において被保険者である者にあつては次の各号に掲げる当該者の、基準日において被保険者の被扶養者である者にあつては次の各号に掲げる当該被保険者
国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の三第一項及び第二項 次の各号に掲げる者 健康保険法施行令第四十三条の二第五項に規定する者であつて、基準日において組合員である者にあつては次の各号に掲げる当該者の、基準日において当該組合員の被扶養者である者にあつては次の各号に掲げる当該組合員
防衛省の職員の給与等に関する法律施行令第十七条の六の五第一項 次の各号に掲げる者 健康保険法施行令第四十三条の二第五項に規定する者であつて、基準日において自衛官等である次の各号に掲げる者
地方公務員等共済組合法施行令第二十三条の三の七第一項及び第二項 次の各号に掲げる者 健康保険法施行令第四十三条の二第五項に規定する者であつて、基準日において組合員である者にあつては次の各号に掲げる当該者の、基準日において当該組合員の被扶養者である者にあつては次の各号に掲げる当該組合員
私立学校教職員共済法施行令第六条において準用する国家公務員共済組合法施行令第十一条の三の六の三第一項及び第二項 次の各号に掲げる者 健康保険法施行令第四十三条の二第五項に規定する者であつて、基準日において加入者である者にあつては次の各号に掲げる当該者の、基準日において当該加入者の被扶養者である者にあつては次の各号に掲げる当該加入者
国民健康保険法施行令第二十九条の四の三第一項及び第三項 国民健康保険の世帯主等と 健康保険法施行令第四十三条の二第五項に規定する者であつて、基準日において被保険者である者と
国民健康保険の世帯主等及び 健康保険法施行令第四十三条の二第五項に規定する者であつて、基準日において被保険者である者が属する世帯の国民健康保険の世帯主等及び
  被保険者が 健康保険法施行令第四十三条の二第五項に規定する者であつて、基準日において被保険者である者が
高齢者の医療の確保に関する法律施行令第十六条の三第一項 次の各号に掲げる者 健康保険法施行令第四十三条の二第五項に規定する者であって、基準日において被保険者である次の各号に掲げる者

(令第四十三条の四第一項の厚生労働省令で定める場合及び厚生労働省令で定める日)

第百九条の九 令第四十三条の四第一項の厚生労働省令で定める場合は、当該保険者の被保険者であった者が、計算期間において医療保険加入者の資格を喪失し、かつ、当該医療保険加入者の資格を喪失した日以後の当該計算期間において医療保険加入者とならない場合とし、令第四十三条の四第一項の厚生労働省令で定める日は、当該日の前日とする。

(高額介護合算療養費の支給の申請等)

第百九条の十 法第百十五条の二の規定により高額介護合算療養費の支給を受けようとする基準日被保険者(以下この条において「申請者」という。)は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 計算期間の始期及び終期

 申請者及び基準日被扶養者の氏名及び生年月日

 申請者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、高額介護合算療養費に係る療養を受けた者の氏名及びその年月

 申請者及び基準日被扶養者が、計算期間において、それぞれ加入していた医療保険者並びに介護保険者(介護保険法第三条の規定により介護保険を行う市町村及び特別区をいう。)の名称及びその加入期間

 前項の申請書には、令第四十三条の二第一項第二号から第七号までに掲げる額に関する証明書(同項第三号に掲げる額に関する証明書について、保険者が不要と認める場合における当該証明書を除く。)をそれぞれ添付しなければならない。ただし、記載すべき額が零である証明書は、前項の申請書にその旨を記載して、添付を省略することができる。

 申請者が、令第四十三条の三第一項第五号又は第二項第五号若しくは第六号のいずれかに該当するときは、当該申請者は、第一項の申請書にその旨を証する書類を添付しなければならない。ただし、保険者が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。

 第一項の規定による申請書の提出を受けた保険者は、次に掲げる事項を、第二項の証明書を交付した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。

 当該申請者に適用される令第四十三条の二第一項に規定する介護合算算定基準額及び介護合算一部負担金等世帯合算額

 当該申請者に適用される令第四十三条の二第二項に規定する七十歳以上介護合算算定基準額及び七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額

 その他高額介護合算療養費等(高齢者医療確保法第七条第一項に規定する医療保険各法若しくは高齢者医療確保法の規定による高額介護合算療養費又は介護保険法の規定による高額医療合算介護サービス費若しくは高額医療合算介護予防サービス費をいう。次項及び次条第四項において同じ。)の支給に必要な事項

 精算対象者(計算期間の中途で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。)が死亡した日その他これに準ずる日において、当該精算対象者を扶養する被保険者は、当該精算対象者に係る高額介護合算療養費等の額の算定の申請を行うことができる。この場合においては、当該申請を行う者を第一項の申請者とみなして、第一項から第三項までの規定を適用する。

 前項の申請があった場合においては、第四項中「通知しなければならない。」とあるのは、「通知しなければならない。ただし、精算対象者(計算期間の中途で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。)に対する証明書を交付した者以外のものに対する通知は省略することができる。」と読み替えて、同項の規定を適用する。

(高額介護合算療養費の支給及び証明書の交付の申請等)

第百九条の十一 法第百十五条の二の規定により高額介護合算療養費の支給を受けようとする者(令第四十三条の二第三項から第五項まで及び第七項に規定する被保険者であった者をいう。以下この条において「申請者」という。)は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。ただし、次項第四号に掲げる額が零である場合にあっては、この限りでない。

 被保険者等記号・番号又は個人番号

 計算期間の始期及び終期

 基準日に加入する医療保険者の名称

 申請者及び計算期間においてその被扶養者であった者の氏名及び生年月日

 申請者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、高額介護合算療養費に係る療養を受けた者の氏名及びその年月

 保険者は、前項の規定による申請書の提出を受けたときは、次に掲げる事項を記載した証明書を申請者に交付しなければならない。ただし、前条第二項に規定する場合又は第五項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。

 被保険者等記号・番号

 申請者が計算期間において当該保険者の被保険者であった期間

 申請者の氏名及び生年月日

 令第四十三条の二第一項第三号に掲げる額又は第二号に掲げる被保険者であった期間に、当該申請者が受けた療養若しくはその被扶養者であった者がその被扶養者であった間に受けた療養に係る同項第一号に規定する合算額

 証明書を交付する者の名称及び所在地

 その他必要な事項

 前項の証明書を交付した保険者は、当該証明書に係る基準日の翌日から二年以内に第一項第三号に掲げる医療保険者から高額介護合算療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者等に対して当該申請に関する確認を行ったときは、当該証明書に係る同項の申請書は提出されなかったものとみなすことができる。

 保険者は、精算対象者(計算期間の中途で死亡した者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。)に係る高額介護合算療養費等の額の算定に必要な第二項の証明書の交付申請を、当該保険者の被保険者であった者(当該精算対象者を除く。)から受けたときは、当該証明書を交付しなければならない。

 第一項の申請書は、同項第三号に掲げる医療保険者を経由して提出することができる。

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