介護休業給付金支給申請書

法令名【雇用保険法】
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様式ダウンロード

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提出理由

従業員(被保険者)が介護休業を取得したとき

どこへ

所轄公共職業安定所

いつまで

介護休業終了日(介護休業期間が3カ月以上にわたるときは介護休業開始日から3カ月を経過した日)の翌日から2カ月を経過する日の属する月の末日まで

添付・提示書類

・介護休業申出書
・介護対象者の氏名、申請者との続柄(住民票記載事項証明書等)
・出勤簿またはタイムカード
・賃金台帳
・雇用保険被保険者休業開始時賃金月額証明書

誰が

事業主

記載事例

㈱台場商会の従業員である、前田三郎さんは、平成○○年3月21日から父親の介護のため、介護休業を取得しました。
介護休業開始日:平成○○年3月21日
介護期間:92日
休業中支払われた賃金:0円
雇用保険被保険者番号:5067-256142-7
父親氏名:前田 一郎

ポイント

・払渡希望金融機関欄には、金融機関確認印が必要になります。
・申請前に介護休業給付金の受給資格をあらかじめ確認してください。

参照条文

雇保法61条の6、則101条の19、102条

電子申請システムリンク先

雇用保険介護休業給付(介護休業給付金)の申請(平成30年1月以降手続き)

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